显微外科医师医师晋升副主任（主任）医师例分析专题报告（经鼻入路显微切除侵袭海绵窦垂体瘤）.docx

显微外科医师晋升副高（正高）职称病例分析专题报告单位:*姓名:*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*2022年*月*日内镜下经鼻入路显微切除侵袭海绵窦垂 体瘤临床分析海绵窦位于蝶鞍两侧、眶上裂后方，其内走行颈内动脉及第I- Vl脑神经：因其位置深在、解剖复杂而一直被视为手术禁区。直至 1965年，Parkinson成功经海绵窦入路治愈1例颈内动脉海绵窦 瘦，开启了海绵窦手术的先河。侵犯海绵窦的垂体瘤往往只能行鞍 内部分切除，而对残留肿瘤行姑息性放疗。20世纪90年代颅底显微外科取得了巨大进步：Dolenc开创 了由海绵窦上壁经DOlenC三角、动眼神经三角切除海绵窦内垂体 瘤手术：HakUba开创了由中颅窝底海绵窦侧后方硬膜间入路经 Fukushima. ParkinSOn三角切除海绵窦肿瘤。但二者均以眶颗入 路为基础，有开颅过程耗时长、术后常出现卢页面变形的问题。21世纪初，以匹兹堡Kasssam为首的神经内镜专家在中央颅 底取得突破，开创了内镜下经鼻经海绵窦前壁切除海绵窦垂体瘤的 方法：利用鼻腔直达中央白页底，充分发挥内镜可抵近观察、在更加 显微状态下切除肿瘤的优势，获得了治疗侵袭海绵窦垂体瘤的良好 效果。本研究对东部战区总医院神经外科2015年4月一2018年5 月收治的9例内镜下经鼻手术切除的侵袭海绵窦垂体瘤患者的临床 资料进行回顾性分析：探讨其诊断及入路的解剖要点、内镜下肿瘤 切除技巧和术中动脉、脑神经的保护。1 .资料与方法1.1 一般资料本组患者中，男5例，女4例，年龄20 63岁，平均年龄38 岁，出现症状至就诊平均8.2个月。9例患者均有头痛症状，并伴 有不同程度的视力下降、视野缺损。其中5例患者为无功能性腺瘤， 2例患者为生长激素（growth hormone ,GH ）腺瘤（肢端肥大症）， 2例泌乳素（prolactin , PRL ）腺瘤（男性性功能障碍，女性停经、 泌乳、不育）：患者均因不能耐受浸隐停的不良反应要求手术治疗。1.2 影像学及内分泌学检查9例患者术前均行鞍区MRI平扫及增强扫描检查：其中 KnoSP3A级2例、KnOSP3B级3例、KnOSP4级4例：均在术后 48h内复查MRIo手术前、后均检测血垂体激素水平：术前5例非 功能腺瘤患者血垂体激素检测未见垂体功能低下：2例肢端肥大症 患者均血GH水平 2.5ngmLf OGTT试验不能抑制：2例泌乳素 腺瘤患者的血PRL水平均 200gLo1.3 手术方法9例患者均采用内镜下经鼻入路显微切除肿瘤。2例Knosp3A 级患者采用标准的经蝶显露，充分磨除鞍底（前后见海绵间窦，左 右见海绵窦内侧缘）：而Knosp3B级、Knosp4级患者需要更大的 操作空间，均采用经翼腭窝显露，将患侧中鼻甲切除、磨除蝶骨翼 突板进入蝶窦侧隐窝,除了标准磨除鞍底外,还要磨除海绵窦前壁、 颈内动脉斜坡旁段表面的骨质（图1）。、：标及入1111除的底彳质电!1；1：切除41费左9）；«性定於时/床除的骨质苑Hl （3 底,（：«*（?多方经起JXZK* 蒋峻M内电舞QW.福内动味*K）91触底。质的除范Rl肢端肥大症患者的颅底骨质增生，增加了骨质磨除时间，增大 了颈内动脉定位的难度。切开海绵窦前壁硬膜时，如出现大量静脉 血涌出，向切口内注入Surgifoam（液态明胶）即可获得满意控制。 切除肿瘤时采用双人三手或四手操作，在海绵窦内操作时先用 DOPPIer定位颈内动脉位置，术中行第Vl脑神经电生理监测。对肿 瘤质地较软者用吸引器轻柔吸除肿瘤：对肿瘤质地坚韧且与颈内动 脉粘连紧密者，切勿强行拉拽，而是尽量肿瘤减容，为后续放疗或 药物治疗创造有利条件。术中5例患者出现脑脊液渗漏，均用鼻中 隔带蒂粘膜瓣多层修补（Knosp4级3例、3B级2例，肿瘤突破鞍 膈向鞍上生长，其中无功能腺瘤4例、PRL腺瘤1例）。1.4 术后随访对9例患者术后均行电话随访，随访时间5.3 36个月，无失 访者。随访内容包括：视力、视野、眼球活动及血内分泌和影像学 复查结果。2 .结果2.1 手术效果本组患者中,肿瘤全切除者6例，其中Knosp3A级2例、 Knosp3B级3例（图2 ）、Knosp4级1例：次全切除者3例，均 为KnOSP4级，其中无功能性、PRL腺瘤、GH腺瘤各1例。术后 48h内复查鞍区MRl未见海绵窦内残留肿瘤出血。A：术前冠状的臂打福：R；术前轴位0=丹描； ：术后冠状依增方搭；D：术后触位： 2 IUMKP JB或体患者手术前JgMRlg查术后1周复查视力、视野均较术前有所改善。术后1周复查垂 体激素：无功能腺瘤患者均激素水平正常，PRL腺瘤全切者PRL降 至26gL , GH腺瘤全切者GH降至0.5ngmL z PRL腺瘤和GH 腺瘤未全切者均未达到内分泌功能缓解。见表Io2.2 并发症术后，1例患者出现脑脊液鼻漏，经腰大池置管1周后治愈：1 例患者出现外展神经障碍，复视。本组患者中均无颈内动脉损伤及 颅内感染者。见表L表1本组患者的诊断手术效果及并发症体类中KMMP分级切除W度内分浸堤第外发神经理朋SI脊液漏无功能性5例3A 8 2例,4级3例全切4例，次全切I例（4S8）1例PRL性2例3B 9 I例"级I例全切I例,次全切1例（4级）I例GH住2例3B» I例川级I例全功I例,次全切I例QfloI例I例2.3 随访结果MRl复查显示，全切患者均未见肿瘤复发：次全切患者术后3 个月均行放射外科治疗，均未见残留肿瘤增大。1例外展神经麻痹 患者，术后6个月时功能恢复、复视消失。PRL腺瘤次全切患者， 放疗后改服卡麦角林血PRL水平降至正常。GH腺瘤次全切患者， 放射外科治疗1年后，随机血GH水平 2.5ngmLo