XX医院临床决策支持系统需求说明.docx

XX医院临床决策支持系统需求说明一、技术要求指标名称技术规格要求技术要求1 .安全要求：系统服务器必须在医院内网安装。2 .符合2002年5月28日卫计委颁布的医院信息系统基本功能规范卫办发2002116号；3 .符合2011年1月4日卫计委颁布的电子病历系统功能规范（试行）卫医政发（2010）114号；4 .能够与医院住院电子病历对接，获取电子病历中的数据内容，包括但不限于主诉、现病史、既往史等信息。可以将辅助诊疗的信息，写回到电子病历，包括但不限于鉴别诊断信息、检查项目、用药和手术方案信息、评估表等；5 .能够与医院集成平台对接，获取集成平台中的数据内容，包括但不限于患者检验结果、检查报告、医嘱内容等；6 .能够与医院医嘱对接，获取医嘱信息，包括但不限于药品、检验、检查、手术、护理医嘱。可以自动检验检查合理化校验并给处提醒以及手术禁忌提醒等；7 .能够与医院门/急诊系统对接，通过主诉智能提示疑似诊断，明确诊断的推荐治疗方案。8 .性能要求：提供不同级别，不同故隙情况下的应用系统的应急预案（指技术实现方案），避免因计算机故障导致的医疗工作的延迟和医疗差错。9 .数据格式化要求：不需要电子病历实现结构化录入，可以从非结构化电子病历内容中，通过机器学习，自动抽取结构化信息。10 .终端用户操作性能指标:软件系统要体现易于理解掌握、操作简单、提示清晰、逻辑性强，直观简洁、帮助信息丰富等特点，保证操作人员以最快速度和最少的击键次数完成工作。H.符合卫计委颁发的电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）5级对临床决策支持和知识库的相关要求。12 .符合信息技术创新要求，不限于数据库、服务器、芯片、终端操作系统等，并进行持续性适配以满足更多使用要求。13 .要求系统项目服务期内如果医院his系统发生切换，系统供应商需要负责完成系统和医院新his系统的项目对接，并提供服务承诺函。二、功能要求系统名称系统功能功能描述及要求数据管理前端数据采集1.与电子病历、HIS系统进行前端功能接口对接，支持各类主流开发框架及开发语言，对接方式支持：客户端、dll、jssdk等，实现功能实时触发，数据实时采集。后端数据采集L提供各数据采集集成方式，原始数据视图接口，集成平台接口，数据中心接口。2 .提供数据采集数据源配置，支持mysq1aSQLServerOrac1eCache等多种数据库接入；3 .支持ETL方式对采集数据进行转换和抽取；4 .支持增量数据采集：支持采用定时任务的采集方式增量数据采集与汇集采集临床数据，且不影响业务系统；5 .支持实时数据的采集：支持使用数据实时采集方式采集数据，对业务系统数据库性能无影响；支持数据集成过程监控与管理。6 .支持多种采集任务的时间配置，通过对任务时间的配置，实现定时任务自由配置的效果。数据质量管理L产品效果依赖基础数据质量监控，至少包含以下业务：自动对病房医师、门诊医师、检查科室、检验处理等业务项目自动进行数据质量评分针对病房医师，纳入数据质量监控的业务项目至少包含：医嘱处理、检验报告、检验申请、检查报告、检查申请、病历记录。针对检查科室，纳入数据质量监控的业务项目至少包含：申请与预约、检查记录、检查报告，需提供截图证明。对各个业务数据的编码对照率、字段有值率、字段关联率、时间顺序正确率进行自动统计并支持对于缺陷数据下钻至记录明细，记录明细至少包含：角色、业务项目、评价标准、评价项目、未通过记录ID、患者标识。可直接查看任意评价项目的SqI配置。自然语言处理1.可对各类非结构化医疗文书进行实时后结构化处理，如对于整段文本形式的出院记录可进行实时智能分析，至少包括：自动分段、分句：自动解析出入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱。并将每段文本中的句子进行自动分段。自动分词：自动对每句文本中的医学实体进行正确识别。后结构化数据服务1 .实体关联：对于不同实体之间的关系进行正确关联，如：对于肿瘤TNM分期可识别并与临床诊断进行关联。2 .实体抽取：以数据库视图形式展示抽取的实体类型及值。3 .APl视图：支持以RESTfUIAPl接口方式调用自然语言处理引擎并返回相应识别结果。知识库知识库检索L支持通过多种方式（关键字、标题首字母）检索知识库内容，涉及疾病知识、检验检查知识、评估表、药品说明书等知识内容。疾病详情1.疾病知识库能够提供至少2500种疾病的详细知识内容，应包含疾病定义、病因、病理、临床表现、检查、并发症、诊断、鉴别诊断、治疗、预防的详细知识库内容，为医生的继续学习提供了丰富的素材。处置建议1.知识库能够提供至少800余种疾病的处置建议，其中内容应包含：治疗原则、非药物治疗、合并症治疗的三项内容。用药建议1.知识库能够提供至少800余种疾病的用药建议，应包含疾病分型以及不同分型详细的药物治疗建议。检查建议1.知识库能够提供至少800余种疾病的检查建议，应包含疾病相关的实验室检查、影像学检查、病原学检查的详细知识内容。患者指导1.知识库能够提供至少800余种疾病相关的患者出院指导说明。诊断依据1.知识库能提供至少800余种疾病的诊断依据，供医生查看。检验/检查L知识库能够提供至少HOO条检验/检查项目说明。检验项目说明涵盖检验项目定义、合理参考范围和临床意义等内容；检查项目说明涵盖检查项目定义、检查适用范围以及影像学结果说明等内容。药品说明书1.知识库能够至少提供Ioooo篇药品说明书。评估表及医学计算公式1 .知识库至少能够提供1000张临床常见评估表，支持根据不同勾选项，得出不同的的分值和评估结论。2 .支持评估表打印预览、打印、以PDF格式下载到本地。3 .支持在同一个界面中查看该患者的所有历史评估记录。支持点击历史评估结论立即调取评估表详情，支持修改评估结果、重新评估、对历史评估记录进行作废处理。手术知识库（1）知识库提供手术操作相关知识，供医生在电子病历界面同屏查看，例如“移植肾切除术”包含手术编码、适应症、术前准备、手术步骤、术后处理、手术意外的预防与处理等内容，需提供截图证明。（2）知识内容标注来源出处。护理知识库护理知识库能够提供护理、治疗相关知识,包含操作前准备、操作程序及方法、适应症、禁忌症、注意事项、患者健康指导、护理措施等，为医护人员继续学习提供丰富的素材。知识维护支持医院自行知识维护，至少应包含：1 .支持的知识类型：文献、评估表、疾病详情、患者指导、处置建议、用药建议、检查建议、药品说明书、出院指导、检验检查、护理说明、手术说明等内容的自行维护，需提供截图证明。2 .可查看各类知识的日志，支持通过操作用户、操作类型、标题、操作时间等参数筛选日志记录。支持知识更新后进行即刻数据同步。3 .知识编辑：支持关联多个诊断，可标注关键词、文章摘要。可建立多级目录，对正文内容支持图文混合编辑。支持上传图片、PDF文档。支持备注多个知识来源。4 .预览：支持对新编辑的知识内容进行效果预览。5 .知识管理：支持通过知识标题、关联检索、知识状态、知识来源、创建人、审核人、创建时间、操作时间进行知识检索。检验合理性规则1.支持医院维护与患者症状、临床表现、诊断、检查/检验结果、手术、性别、年龄等情况相关的检验合理性规则。检查合理性规则L支持医院根据（门/急诊、住院）检查字典，维护与患者症状、临床表现、诊断、检查/检验结果、手术、性别、年龄相关的检查合理性规则。例如患者的超声心动图报告提示：LVEF<=35%,此时医生开立乙状结肠镜检查申请时，系统自动弹窗提醒患者存在临床禁忌，需提供截图证明。手术合理性规则1.支持自定义手术合理性规则。可对规则的提醒文案形式、禁忌级别、禁忌年龄区间、禁忌性别进行设置。规则的主要条件、否定条件可进行复杂设置即多条件可以“或”及“且”的形式进行复杂的逻辑设置，并通过规则同步、规则生效功能实时生效。条件的范围需覆盖：症状（如餐后腹痛）、体征（例如体温39）、诊断（例如胆石症）、检验检查结果（例如血钾V3.8mmolL）等，需提供截图证明。用药合理性规则L支持医院自定义用药合理性规则。医院可根据医院用药字典，维护与患者症状、临床表现、诊断、检查/检验结果、手术、性别、年龄等相关的用药合理性规则。诊断合理性规则1.支持维护与患者症状、临床表现、诊断、检查/检验结果、手术、性别、年龄相关的诊断合理性规则。检验预警L支持医院根据医院（门诊、住院）的检验字典，维护与患者症状、临床表现、诊断、检查/检验结果、手术、性别、年龄，医院科室以及检验项目的检验风险预警规则。规则管理L支持下线、上线、审核、删除、编辑、新增知识和规则；2.支持医院按照项目分工安排不同的角色，不同的角色对应不同的权限；国际编码1.支持SNOMEDCT标准术语库在线查阅，便捷浏览中文版19个概念大类，也可以直接检索所需概念、上下级概念和本概念的其他表达方式，需提供截图证明。病房医生辅助系统智能推荐鉴别诊断1.支持结合患者的临床表现（主诉、现病史等病历信息以及检验值信息），智能判断患者疑似疾病，实时引导医生全面考虑患者病情，避免漏诊、误诊。2.支持医生根据系统推荐的鉴别诊断，直接查阅诊断相关的疾病详情以及与之相关的文献、指南。3.支持科室，至少包括：普内科（消化内科、呼吸内科、心内科等等）、普外科（心血管外科、神经外科等等）、骨科、妇科、儿科。智能推荐评估L根据患者当前病情，系统可实时为医生推荐该患者需要进行评估的评估表，数量不少于300种，提供系统截图证明，表且至少包含以下功能：医生确定初步诊断时系统能自动推荐相关评估表，医生可直接点击查看评估表详情。例如，当患者初步诊断为急性脑梗时，系统自动推NIHSS卒中量表、卒中静脉溶栓禁忌、mRS量表、TOAST缺血性卒中分型等量表供医生选用。根据患者评分情况给出病情严重风险程度建议，并自动累加勾选中的细项分值支持评分结果及分析自动写回患者电子病历中（需要第三方厂商配合）。通过是否点选“结论不回填至病历”可控制回填功能。支持以两种方式单独或合并回填评估结论：I.评估表结果说明。2.各细项的评分情况。支持查阅在本系统中评估的历史评估记录。支持评估完成的评估表进行在线打印或以PDF格式下载。支持对历史评估表进行作废处理，但需备注作废理由。支持自定义表单内容。2.医生可以根据病人病情需要，主动搜索相应评估表，并在完成评估时将评估结果写回电子病历中。（需要第三方厂商配合完成接口才可实现）智能推荐治疗方案1.智能推荐治疗方案，根据患者当次诊断，结合现病史、既往史、用药史、检验结果、检查结果等情况，为医生智能推荐符合临床路径或指南推荐的治疗方案及对应的用药方案，需提供截图证明。例如：在入院记录主诉输入“突发左下肢无力伴言语不利2小时”及初步诊断中输入“急性脑梗死”，根据指南推荐的治疗方案顺序为：1.静脉溶栓；2.血管内介入；3.抗凝治疗。当在既往史中补充“患者1月前发生颅内出血”，系统自动取消对静脉溶栓的治疗推荐。2.治疗方案推荐应包含：大类方案推荐，如对于急性脑梗死患者应推荐：静脉溶栓、血管内介入、抗凝治疗、降颅压治疗、改善脑循环及脑保护、康复治疗、吞咽障碍评定。大类方案的应用原则，如对于急性脑梗死患者使用静脉溶栓，系统应提醒：有效抢救半暗带组织的时间窗为4.5h内（rtPA）或6h内（尿激酶）。具体方案推荐，包括药品名称+给药方式+剂量：例如对于静脉溶栓药物，系统应至少推荐注射用阿替普酶静脉注射0.9mgkg次、注射用尿激酶静脉注射100万IUT50万IU/次两种具体用药方案。3.检查/检验方案推荐，根据最新指南推荐，帮助医生推荐适宜的多套检查/检验方案，供医生选择。对于危重疾病，如急性脑梗死，推荐的检查方案应包括：紧急检查（凝血功能监测）、确诊检查（头颅CT）、鉴别检查（头颅MRl等）一般检查、合并症检查（超声心动图、动态心电图），并说明各项检查的检查目的，需提供截图证明。4.检查项写回，根据医院现有的电子病历、HIS系统支持回写的功能，医生根据需要及实际情况选择合适的检查项，智能写回到患者电子病历中。（需要第三方厂商配合）检查分析解读L结合患者当次诊断、主诉、病史等病情情况，对患者的检查报告结果进行解读，给出诊断建议。检验分析解读1.根据患者的检验结果，系统应支持自动判断检验值是否异常及提醒，并进行检验结果解读。提示检验结果解读时，提示结果原因，帮助医生快速判断校验。2.查阅报告时，对于多正常参考值的项目能够根据检验结果和诊断、性别、生理周期等自动给出正常结果的判断与提示。危急值预警1.根据患者的检验结果，自动审核检验值是否落在危急值高值/阳性或低值的范围内，对大于危急值高值或低于危急值低值的检验细项进行标识，需提供截图证明。2.对于危急检验结果，医师、护士能够在系统中看到。支持危急值详情查看，包括检验报告、检验细项、样本、检验结果、单位、报告时间等信息。支持危急值规则出处查看。术后并发症预警L结合患者手术类型、手术时间及术后患者的临床表现，检查/检验结果，对术后有可能引起并发症的相关内容进行预警提示，避免医生遗漏。检查/检验合理性审核L有可联合利用病人在两个以上系统的数据（如his系统的性别或年龄、电子病历系统的症状或临床表现或者疾病诊断、Hs系统的检验结果、PaCS系统的检查结果等）进行检查与提示的知识库，在医生开具检查/检验医嘱时，自动审核合理性，对禁忌和相对禁忌的项目主动进行提示。检查/检验重复性审核L支持对重复开具的检验/检查项目可以进行审核提示，支持对重复开立的时间限制进行个性化设置，需提供截图证明。诊断合理性审核1.支持根据患者情况（性别、年龄及检查/检验结果等情况）审查诊断是否合理，并继续实时提示。用药合理性审核L支持结合患者性别、年龄、过敏史、用药情况、检验检查结果等情况，在医生开立药品医嘱时，自动进行用药合理性审核，对不合理用药、高危用药项目进行提示。2.支持从提示信息关联查看不合理药品的药品说明书。治疗合理性L支持根据患者性别、年龄、症状、人群等情况，在医生开具治疗医嘱时，自动审核合理性，对禁忌和相对禁忌的项目主动提示。手术/操作合理性审核1.根据患者的症状、临床表现、诊断、检查/检验结果等情况，在医生开具手术医嘱/手术申请单时，自动审核合理性，对禁忌和相对禁忌的项目主动进行提示。卡控位置配置1.支持危急值预警卡控位置配置。可配置检验预警信息在书写病程页面、检验医嘱界面、处方医嘱界面、手术医嘱界面、护理医嘱界面，格式化诊断界面、检验报告单页面进行提醒。提醒时效配置1.支持检验预警和危急值提醒时效配置，例如可配置危急值提醒在一定时间后消失。时间单位可选择小时、天、周、月。合理性提醒强度设置L支持对检验、手术、检查/检查重复性、用血、检查、用药、诊断、处置等医嘱的合理性提醒强度进行三级提醒自定义（强/中/弱）。用户反馈L支持在医生工作站进行用户反馈，医生可按照提建议、提缺陷、我想要等不同情况提交用户反馈。支持文字描述和图片上传，支持默认自动截图当前提醒框并上传。门诊医生辅助系统智能推荐鉴别诊断L支持结合患者的临床表现（主诉、现病史等病历信息以及检验值信息），智能判断患者疑似疾病，实时引导医生全面考虑患者病情，避免漏诊、误诊。2.支持医生根据系统推荐的鉴别诊断，直接查阅诊断相关的疾病详情介绍以及文献、指南。3.系统应支持危重疾病疑似诊断，根据医生录入患者的病历信息，系统进行智能判断后，智能推荐患者存在的疑似危重疾病和疑似诊断详情，帮助医生进行鉴别诊断疾病，支持医生在诊疗过程参考疾病信息，快速确诊疾病。当主诉更改后，系统应智能识别主诉信息，并自动进行重新识别推荐。智能推荐评估表工具1.根据患者当前病情，系统实时为医生推荐该患者需要进行评估的评估表。2.自动累加勾选中的细项分值，根据患者评分情况给出病情严重风险程度建议。3.医生进行评估时，可以根据患者生命体征、检验结果项目自动完成对应评估项目的评估。4.支持在线完成评估，可将评分结果及分析自动写回患者电子病历中。5.医生可以根据病人病情需要，主动搜索相应评估表，并在完成评估时将评估结果写回电子病历中。（需要第三方厂商配合完成接口才可实现）6.支持查阅患者所有在线评估的评估表历史。7.支持评估完成的评估表进行在线打印。智能推荐治疗方案1.推荐治疗方案，根据患者当次就诊病情，为医生智能推荐符合临床路径或指南要求的治疗方案2.检查/检验方案推荐，根据最新指南推荐，帮助医生推荐适宜的多套检查/检验方案，供医生选择。3.检查项写回，根据医院现有的电子病历、HIS系统支持回写的功能，医生根据需要及实际情况选择合适的检查项，智能写回到患者电子病历中。（需要第三方厂商配合完成接口才可实现）智能推荐检验检查L在初诊未确诊时，支持以明确诊断为目的推荐检查、检验项目。支持检查检验项写回，根据医院现有的电子病历、HlS系统支持回写的功能，医生根据需要及实际情况选择合适的检查项，智能写回到患者电子病历中。（需要第三方厂商配合完成接口才可实现）检查分析解读L结合患者当次诊断、主诉、病史等病情情况，对患者的检查报告结果进行解读，并推荐诊断。检验分析解读1.根据患者的检验结果，系统应支持自动判断检验值是否异常及提醒，并进行检验结果解读。提示检验结果解读时，提示结果原因，帮助医生快速判断校验。2.查阅报告时，对于多正常参考值的项目能够根据检验结果和诊断、性别、生理指标等自动给出正常结果的判断与提示检查合理性审核1.根据患者的症状、临床表现、诊断、检查结果等情况，在医生开具检查医嘱时，自动审核合理性，对禁忌和相对禁忌的项目主动进行提示。检验合1.根据患者的症状、临床表现、诊断、检验结果等情况，在理性审核医生开具检验医嘱时，自动审核合理性，对禁忌和相对禁忌的项目主动进行提示。检查/检验重复性审核1.支持对重复开具的检验/检查项目可以进行审核提示。诊断合理性审核L支持根据患者情况（性别、年龄）审查诊断是否合理，并继续实时提示。治疗合理性审核L支持根据患者性别、年龄、症状、人群等情况，在医生开具治疗医嘱时，自动审核合理性，对禁忌和相对禁忌的项目主动提不。用药合理性审核L支持结合患者性别、年龄、过敏史、用药情况、检验检查结果等情况，在医生开立药品医嘱时，自动进行用药合理性审核，对不合理用药、高危用药项目进行提示。2.支持从提示信息关联查看不合理药品的药品说明书。智能辅助问诊1.问诊推荐：根据患者的症状、临床表现为医生智能推荐相关问诊路径，协助医生完成患者临床问诊。2.可视化问诊路径：提供图形可视化问诊路径，从主要症状出发，以流程图的形式将相关问诊要点呈树状串联在一起，医生可直接点击每个问诊要点是否存在（点击“J”或“X”）逐步完善问诊过程，并最终得出最可能的诊断，以及相应的处置措施。3.危险信号提醒，针对该症状需要优先排除/确认的症状、体征，在图形问诊页面的最上方用危险信号进行提醒。在问诊路径中，对急症用红色线框以及警示标示进行提醒并提供紧急处理意见。4.路径跳转：从某个症状出发进行图形可视化问诊的过程中，当该症状与其他症状合并存在时，可直接跳转至相关症状的问诊路径。5.根据医生问诊结论能够提供相应的处理方案。用户反馈1.支持在医生工作站进行用户反馈，医生可按照提建议、提缺陷、我想要等不同情况提交用户反馈。支持文字描述和图片上传，支持默认自动截图当前提醒框并上传。CDSS统计平台预警总览1.对科室、医生诊疗过程中产生的诊疗预警情况进行统计分析，支持总预警次数和预警次数时间趋势统计分析；2.支持检验合理性、检查合理性、手术合理性、药品合理性、诊断合理性、术后并发症、检验检查重复性等不同预警类型的预警次数统计分析，支持下钻到患者明细列表，明细列表可下载；3.支持不同预警类型预警时间趋势统计分析，可按天、周、月进行展示；4.支持预警科室排名，展示预警科室toplO；5.支持合理性预警-禁忌类型统计分析，如相对禁忌和绝对禁忌；6.支持预警规则排名，展示预警规则toplO；7.支持按照时间、科室、医生、预警类型进行统计范围筛选；智能推荐1.支持对系统各模块智能推荐情况进行统计分析。统计指标包括疑似危重推荐数、常见疑似诊断推荐数、检查解读推荐数、检查检验推荐数、治疗方案推荐数、评估表推荐数、文献推荐数、护理处置推荐数、出院指导推荐数、护理评估表推荐数、推荐用药、回填总数等2.支持以上统计指标的环比分析；3.支持智能推荐指标数据下钻和患者明细下载；支持对每个患者提醒条数进一步下钻至推荐内容明细页面，可查看该次提醒对应的常见疑似诊断、鉴别依据，初次触发页面、提醒时间、是否回写等信息。4.支持对一定时间段内不同推荐项目的变化趋势进行统计分析，以天、周、月进行展示，支持用户根据需求勾选推荐项目调整显示的趋势图5.支持智能推荐项目回填率统计分析6.支持推荐项目排名，展示推荐内容toplO。用户点击数据L支持对整体点击量、覆盖患者数、覆盖医生数、智能推荐数进行统计分析；2.支持对CDSS点击数和覆盖患者数的时间趋势进行统计分析，按天、周、月进行可视化图表展示；3.支持对不同科室点击量进行统计并排名，可视化展示科室点击量topl5;4.支持对不同医生点击量进行统计并排名，可视化展示医生点击量topl5;热点功能1.支持对检验检查、治疗方案、文献、鉴别诊断等不同模块模块使用点击量进行统计分析；点击可下钻使用该功能模块最多的科室排行榜，列表可下载；2.支持对用户搜索知识库情况进行统计分析，可视化展示热点知识库搜索排行榜；点击可下钻搜索列表，列表可下载；3.支持对不同科室文献使用情况进行统计分析。历史评估记录L对全院历史评估情况进行汇总，可按照患者维度、评估表维度进行评估历史记录查看2.支持每次原始评估表详情查看，支持评估依据查看；3.支持历史评估记录表字体大小调整、打印、下载。反馈管理1.支持反馈情况统计分析，统计指标包含反馈总数、回复总数、提缺陷、提建议等指标；