医院核心制度学习资料.docx

医院核心制度学习资料医疗质量、效率和安全是医院管理的核心要素，也是公立医院实现高质量发展的基础和前提，不断提高医疗质量及效率是现代医院管理的基本要求。医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。为进一步持续改进质量管理，保障患者安全，山东第一医科大学附属省立医院（山东省立医院）在公众号推出医院高质量发展医疗核心制度大学习专栏。一期首诊负责制度指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。1 .明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。2 .保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。3 .首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。4 .非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。1 .首诊负责制度的核心理念是什么？答：医疗机构在患者就诊时，为强化医疗质量和安全，应对该患者实施明确、连续的全流程诊疗管理，覆盖医疗机构内所有医务人员的行为，并在患者医疗记录上可追溯。首诊负责制明确了医疗活动的责任主体。2 .何谓首诊责任主体？答：是指医疗活动中承担相应诊疗义务和法律责任的医师、科室或医疗机构。3 .何谓诊疗活动的连续性？答：医疗机构的诊疗服务涉及医学的各个学科，是以专业化的团队来完成各种诊疗服务流程，医疗机构应遵照首诊负责制的要求确保患者在就医过程中，各个诊疗服务流程连贯、清晰。诊疗活动的连续性具体体现但不限于以下几点：(1)对于急危重症需抢救的患者，应有医务人员的全程陪同(含监护)或/及陪同转运，并积极抢救，必要时呼叫专科人员。(2)对于普通患者，应当有医疗记录来体现所有的医疗行为是连续的，患者或其法定代理人自主放弃的除外。4 .如何界定首位接诊医师？答：(1)患者完成门急诊挂号并到达诊室后，首先接诊的科室为首诊科室,首位接诊医师为首诊医师。不包括医师接诊未挂号患者、患者所挂就诊号与所接触的医师不符或与科室(专科)不符的情况。(2)急危重症需抢救的患者的首位接诊医师即为首诊医师,不受其是否挂号，挂号与医师、科室或专科不符的限制。(3)复合伤或涉及多科室的急、危重患者抢救，在未明确由哪一科室主管之前,除首诊科室主持诊治外,所有的有关科室须执行急、危重患者抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离开。5 .非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，无法提供诊治，如何做到首诊负责？答：如果患者罹患非本医疗机构诊疗科目范围内的疾病，虽无法提供诊治，但必须先评估患者病情状况，判断其是否存在急危重症情况。如果患者病情平稳，应给患者提供适当的就医建议，履行告知义务并书写转诊医疗记录。对急危重症需抢救的患者应当按照急危重患者抢救制度进行诊疗。6 .何谓门、急诊一次就诊过程结束？答：就诊过程结束的标志有以下4种情形：(1)门、急诊患者诊断明确，医师开具治疗医嘱且患者知晓和接受处置方案。(2)因诊疗需要，医师开具住院单，患者办理完成入院手续。(3)门、急诊患者诊断不明确，应告知患者或其法定代理人后续诊治方案，做好书面记录，包括开具的检查、检验未完成的情况；预计当日工作时间内可完成并取得检查、检验结果的，应由该医师完成结果评估或书面记录告知患者如何完成结果评估。(4)对于急危重症需抢救的患者，应确保患者及时妥善得到后续救治诊疗支持。7 .何谓诊疗过程中的不同阶段？答：患者从进院就诊，到门、急诊诊疗结束，或住院治疗从住院到出院，在这个全程诊疗过程中，可能涉及门、急诊阶段和/或住院阶段，在门、急诊阶段一般由门、急诊出诊医师负责，住院阶段由所在科室的主管医师负责。当患者接受各种诊疗措施时，由每一个诊疗手段的实施者对这个诊疗阶段承担首诊职责，该实施者包括所有医务人员，不限于医师。8 .首诊医师如何保障医疗行为可追溯？答：首诊医师接诊患者后，应当对其实施的诊疗行为履行告知义务，并及时完成医疗记录。9 .如果借用他人信息挂号，是否承担首诊负责制的主体责任？答：如果就诊患者借用他人信息挂号，医师有权拒绝接诊，不承担首诊负责制的主体责任。但若患者病情处于急危重症状态，医师须按未挂号患者予以接诊并承担首诊职责。二期三级直房制度指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。1 .医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。2 .遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。3 .医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。4 .医疗机构应当严格明确查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。5 .医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。6 .开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。1 .何谓查房？答：查房是指医护人员在病房里对住院患者实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动，其核心是检查患者，了解、分析与预测患者疾病相关的信息，包括患者生理、心理、家庭和社会信息，旨在制定与调整诊疗方案，观察诊疗效果，开展医患沟通等医疗活动。2 .何谓患者评估？答：由具有法定资质的医师和护理人员，按照制度、程序、诊疗指南或规范，对患者进行疾病诊断与评估，并结合患者心理、家庭和社会因素分析、综合判断，据其结果制定诊疗计划并实施规范的同质化服务。查房是最常见的患者评估方式，但不仅限于此形式。3 .何人可为患者提供评估服务？答：由执业医师和注册护士，或是经医疗机构授权的其他岗位卫生技术人员实施对患者的评估工作。执行患者评估工作的应是在本机构注册的执业医师和注册护士，或是经医疗机构授权的其他岗位卫生技术人员。医疗机构对具备资质的医师、护士及相关专业的卫生技术人员进行评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等内容的培训与教育。患者评估和再评估是一个医疗质量管理的重点过程，它要求评估者受过专业教育、训练，具有专门的知识和技能。因此，对进行各种评估的人员的资格要求和职责必须以书面形式加以规定。特别要对进行急诊患者评估的人员资格进行明确规定。每一个专科必须在执业范围、相关的法律法规或要求的资格证书规定的范围内进行患者评估。4 .如何使用患者评估的结果，指导医师的诊疗活动？答：医务人员应当及时对患者进行初次评估与再评估活动，明确患者的医疗和护理服务需求,评估结果记入住院病历中。患者评估资料供临床科室直接负责患者诊疗、护理工作的医师、护士合理使用，为制定诊疗（手术）方案（计划）和会诊、讨论提供支持，使用过程中应注意保护患者隐私。为了尽快给予患者正确治疗，首次患者评估必须尽快完成。医疗机构应规定各科完成患者评估的时间框架，尤其是医疗和护理评估。5 .如何理解三级直房？答：三级查房重在表明对于每一位住院患者都必须有三种不同级别的医师开展查房活动。所谓三种级别，即分别具有高级、中级和初级三个不同层次或资质的医师，包括但不限于科主任/主任医师（副主任医师）主治医师-住院医师。6 .为什么要实行科主任领导下的三级查房？答：医疗质量管理办法规定科室主任是科室医疗质量安全的第一责任人，所有本科室的诊疗活动应是在科主任领导下完成，实行分级分层管理。7 .如何理解各级医师的医疗决策和实施权限？答：医疗行为权限分为两种：医疗决策权限和医疗实施权限。医疗决策权限是指医师或医疗团队根据患者评估和医疗机构、医疗团队或医师个人的诊治能力制定患者个性化的诊疗方案，一般情况下，对于门、急诊患者，限于具备独立承担责任能力的门、急诊医师；对于住院患者，限于科主任、医疗团队负责人或医疗管理部门指定的医师。医疗决策权限的具体内容在不同医疗场所可有不同，但以保证医疗质量与安全为目标，由医疗机构和所在专科共同制定。医疗实施权限是指患者的诊疗方案制定后，逐项予以实施的权限，每一位医师应当根据其个人能力经医疗机构授权后方可拥有相应权限。医疗行为的医疗决策权限包括但不限于诊疗方案的制定与确认，特别是手术（含介入、内镜下手术）、麻醉等高风险操作的决策权；医疗行为的实施权限包括但不限于处方权、特殊药品处方权、会诊权、手术（含介入、内镜下手术）、麻醉等高风险操作的实施权等，部分实施权限与决策权限是重叠的。8 .如何理解查房周期？答：所有患者必须有三个不同级别的医师来实施查房等诊疗管理，医疗机构应当严格明确查房周期，不能少于要点规定的要求。作为住院患者，工作日每天至少接受查房2次，非工作日每天至少接受查房1次。作为医师，可以一个医师完成查房，也可以几个医师共同查房。具备最高级别的医师每周至少查房2次,中间级别的医师每周至少查房3次。9 .为什么要设置不同级别医师查房周期？答：患者住院期间，限于病情的个体性和诊疗措施的落实，不可避免地出现病情的变化甚至恶化，定期或根据病情不定期查房是随时、及时了解患者病情变化的基本措施，同时，医师的个人专业知识及行为倾向也难以避免存在病情观察遗漏或片面等情况，多人、多次查房是尽量避免这类情况发生的重要手段。10 .是否每次查房都需要记录？答：查房过程或结果，原则上应当在当天的病历记录中有所体现，病情稳定时可以每23天合并记录一次除了上级医师履行管理职责、审核病历中补录或修改的内容外，不允许倒记(先前的病程记录记录在后发生的病程记录之后)和随意补记(抢救记录除外)，病情不稳定时应随时记录。医嘱作为病历的一部分也可以体现诊疗行为的可追溯性，但重要的医嘱(如抢救患者、主要诊疗措施、与诊疗规范不一致的医嘱)应当在病程记录中说明其合理性和必要性。11 .查房行为规范包括哪些？答：包括但不限于以下几项：(1)上级医师查房一般有下级医师陪同。(2)查房前，医师应当了解患者病情变化和检查、检验结果。(3)首次查房时，医师应当对患者做自我介绍。(4)医师要仪容端正、衣着整齐。(5)查房时，仅限于谈及医疗及与该患者疾病治疗相关的话题。12.尊重患者包括哪些内容？答：包括但不限于以下几项：(1)尊重患者的知情权和隐私权。(2)尊重患者的诊疗选择权，主动提供替代方案并陈述优缺点供患者或其法定代理人选择时参考。(3)不得有侮辱、歧视性语言。(4)在患者心理、家庭承受能力可及的范围内实施诊疗活动，以保护患者的尊严。13.如何保护患者隐私？答：检查患者身体时应当适当遮挡，避免无关人员窥视，不可在公开场合谈论患者相关信息。患者病情、治疗及预后等情况应与其本人或其法定代理人沟通，并予以说明，不得向其他无关人员泄露。三期会诊制度会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。规范会诊行为的制度称为会诊制度。1 .按会诊范围，会诊分为机构内会诊和机构外会诊。机构内多学科会诊应当由医疗管理部门组织。2 .按病情紧急程度，会诊分为急会诊和普通会诊。机构内急会诊应当在会诊请求发出后10分钟内到位，普通会诊应当在会诊发出后24小时内完成。3 .医疗机构应当统一会诊单格式及填写规范，明确各类会诊的具体流程。4 .原则上，会诊请求人员应当陪同完成会诊，会诊情况应当在会诊单中记录。会诊意见的处置情况应当在病程中记录。5 .前往或邀请机构外会诊，应当严格遵照国家有关规定执行。L为什么要开展会诊？答：根据中华人民共和国刑法中华人民共和国侵权责任法的规定，医师必须按照疾病的诊疗规范开展医疗活动。医学的专科化发展决定一名医师不可能对所有疾病都具备相应的诊疗能力，因此专科专治是给予患者同质化诊疗的基础。同时，一位患者往往患有多种疾病，需同时开展诊疗，鉴于诊疗规范往往有定期或不定期的更新和改变，医师不可能知晓其所有经治疾病的所有诊疗规范的动态变化，多学科合作是规范诊疗和保障医疗质量以及患者安全的重要举措，因此,如果医师不熟悉本专科以外疾病的诊疗规范，除急诊抢救患者外，应经上级医师查房同意提请他科会诊。2 .在什么情况下需要会诊？答：中华人民共和国医师法第二十二条规定，医师在注册的执业范围内，按照有关规范进行医学诊查、疾病调查、医学处置、出具相应的医学证明文件，选择合理的医疗、预防、保健方案。如果患者所患疾病属于执业范围之外应通过会诊转至相关科室开展诊疗；患者罹患本科疾病的基础上并伴随有执业范围外的疾病需要同时诊疗，应在积极治疗本专业范围疾病的基础上，请求会诊协助诊疗或严格按照该疾病的诊疗规范实施诊疗。3 .为什么机构内的多学科会诊要由医疗管理部门组织？答：多学科会诊是指同时邀请两个及以上的学科参与的会诊，需要涉及跨部门/科室、跨专业领域的活动，为了确保多学科会诊的效率与质量，应由医疗管理部门负责组织会诊。具体有以下几点优势：一是可以提高会诊的效率和及时性；二是便于有效协调院内相关医疗资源；三是对会诊质量进行有效监管；四是对参与多学科会诊医师的资质进行把关等。4 .在什么情形下可以发出急会诊申请？答：当患者罹患疾病超出了本科室诊疗范围和处置能力，且经评估可能随时危及生命，需要院内其他科室医师立刻协助诊疗、参与抢救，此种情形可以发出急会诊申请，并要求受邀科室10分钟内到达。为了避免造成有限的医疗资源浪费，提高急会诊的质量与效率，邀请会诊的医师需要严格把握急会诊指征。5 .急会诊如何才能做到10分钟内到位？答:医疗机构应当重视急会诊的10分钟到位原则，制定急会诊到位流程，定期组织演练；保证有效的通信方式、急会诊院内行走路径、电梯快速运送等畅通；合理调配医务人员以确保急会诊及时到位。急会诊记录单应明确记录邀请会诊时间和会诊到达时间，并具体到分钟。6 .请求会诊和受邀会诊医师应该具备什么斐质？答：请求会诊和受邀会诊医师的业务水平是会诊质量的重要保障，医疗管理部门应对会诊相关医师的资质进行规定，以保证会诊质量，提高会诊双方及患者的满意度。普通会诊应由主治及以上技术职称医师或三级查房医师中的中级及以上的医师提出；多学科会诊的请求人员原则上为科主任、主诊医师、医疗组长、带组的主任医师等医师；邀请机构外专家会诊原则上应征得科主任同意。非特殊原因，不得越级开展工作。普通会诊受邀医师应当具有主治医师资质或医疗管理部门认定的医师。急会诊的请求医师和受邀医师不受资质限制，但应首选在岗的最高资质医师。7 .会诊单格式及填写规范应包含哪些基本要素？答:会诊单至少应由以下几个要素组成，住院号/就诊卡号、姓名、性别、年龄、简要病情及诊疗情况、会诊目的、申请人签名、申请时间（时间记录到分）、会诊意见或建议、会诊人签名及会诊完成时间（时间记录到分）。8 .为什么要求会诊请求人员陪同会诊？答：会诊是一个短时间完成的诊疗协商过程，为便于受邀会诊医师尽快并准确了解会诊患者的病情,请求会诊人员应向受邀会诊医师介绍患者基本情况和诊疗过程，并清晰、准确表明会诊目的、会诊要求,以便提高会诊效率。急会诊请求方必须全程陪同。会诊请求人员陪同会诊，也是对受邀会诊医师的尊重。9 .会诊意见或建议执行如何在病程记录中体现？答:会诊请求人员应当在病历中将会诊意见或建议的执行情况进行记录，对未执行的会诊意见或建议应在病程记录中注明理由。10 .是否允许进行电话会诊？答:医疗机构内的会诊，医师必须到现场亲自诊查患者，不允许以电话形式进行会诊。若遇有紧急抢救，会诊医师一时无法在10分钟内到达现场时，可以在电话中先进行病情交流，随后再到现场会诊。11 .国家对前往或邀请机构外会诊有哪些规定？答:参照原卫生部于2005年4月颁布的医师外出会诊管理暂行规定执行。第四期值班和交接班制度指医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊疗过程连续性的制度。1 .医疗机构应当建立全院性医疗值班体系，包括临床、医技、护理部门以及提供诊疗支持的后勤部门，明确值班岗位职责并保证常态运行。2 .医疗机构实行医院总值班制度，有条件的医院可以在医院总值班外，单独设置医疗总值班和护理总值班。总值班人员需接受相应的培训并经考核合格。3 .医疗机构及科室应当明确各值班岗位职责、值班人员资质和人数。值班表应当在全院公开，值班表应当涵盖与患者诊疗相关的所有岗位和时间。4 .当值医务人员中必须有本机构执业的医务人员，非本机构执业医务人员不得单独值班。当值人员不得擅自离岗，休息时应当在指定的地点休息。5 .各级值班人员应当确保通讯畅通。6 .四级手术患者手术当日和急危重患者必须床旁交班。7 .值班期间所有的诊疗活动必须及时记入病历。8 .交接班内容应当专册记录，并由交班人员和接班人员共同签字确认。L为什么要建立全院性医疗值班体系”？答：患者的诊疗活动是一个连续性工作过程，医疗机构有连续工作要求的部门或科室均应安排专人值班。除临床、医技、护理等岗位外，信息系统保障部门与提供水、电、气、消防及其他公用设施应急保障的后勤相关部门也应安排值守。2 .值班和交接班如何体现诊疗活动的连续性？答：值班和交接班的连续性，包括医师间、护士间以及医护间的患者诊疗信息传递。由于我院存在医疗值班和护理值班两套单独的值班体系，不能完全保证能够随时获取同一患者信息，因此，应设置定期的医护联合交班来实现患者信息的沟通与交流。3 .如何对医疗机构总值班进行管理？答：医疗机构应建立医院总值班管理与工作体系，制定医院总值班管理制度（包括岗位职责，值班人员资质、值班人数、通信联系工具、交接班机制及记录内容清单等），明确主管部门并履行管理职责；对值班人员进行上岗前培训，考核合格后才能参与值班。4 .何谓本机构执业医务人员？答：本机构执业医务人员是指注册在本医疗机构（含区域注册）的执业医师。属于本医疗机构编制内的规培人员,应根据其临床能力，由科室申请,医疗管理部门审批后可以安升弹独值班.但应该有一定的加强培训阶段，具体培训时间由本机构确定。5 .何谓单独值班？答：单独值班是独立承担医疗机构所设的各类值班岗位的工作，即由具备岗位资质的个人，独立决策处理值班期间全部业务，并对其决策和处理的工作负责。6 .为什么非本机构执业医务人员不得单独值班？答：非本机构执业医务人员存在流动性大、能力水平参差不齐、责任界定不清等情况，所以不能单独值班，只能在上级医师的带领下参与值班，不得顶岗单独值班。7 .医疗机构如何规定值班人员的值班时间和值班区域？答:医疗机构及各科室部门应结合本机构及本科实际情况,根据各个值班岗位职责对值班时间和值班区域以文件形式予以明确，以确保医疗工作的连续性和处置的及时性。值班人员排班表在适当范围内提前公开，不得擅自离岗，接班人员未按时到岗，交班人员不得离岗，直到接班人员到岗完成交接班后方可离开。8 .医师与护理交接班记录的基本内容包括哪些？答:医师交接班记录包括交班医师对需要交班的患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录，该记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班医师应在交接班记录上签字确认，并注明签字时间（精确到分钟）以体现交接班时间可追溯。需要交班的患者应包括但不限于:新入院患者诊断未明或评估后病情不稳定,急危重患者,当日接受手术及侵入性操作患者,有当日检查、检验危急值的患者及其他需特别注意的患者。另外，可以根据本科室的患者特点，再增列其他的交班内容。急危重患者和当日四级手术的患者因情况特殊并且需随时评估，必须床旁交班，给予口头详尽叙述交接班内容以及相关的注意事项，并将交接班内容及注意事项及时记录到值班记录册当中。值班人员应在下班前对值班期间患者的重要处置记录于交班记录中。护理交接班记录可以包括但不限于交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄；新入院患者应包括入院时间主诉、入院情况、入院诊断、以往简要诊疗经过；非当日入院需要交班的患者应包括目前病情变化、目前诊断及交班注意事项或接班诊疗计划，必要时包括饮食情况、睡眠情况、情绪变化、并发症观察、手术准备、检查准备、护理措施落实等内容。9 .病区值班医师能参加择期手术吗？答:值班岗位职责应包含本科室所有患者的非预期事件的处置，往往带有突然性，值班医师应当随时待命，因此病区值班医师不得参与择期手术,若因专业需要必须参加时,应有同资质医师接替值班并在岗，告知当班护士，同时报备医疗管理部门后方可参加。10 .病区值班医师能参加门诊吗？答:正常工作时间，值班医师参加门诊工作应报科主任或病区主任或上级医师批准,并确认有相同资质的本科人员替班并承担相应值班责任。