入院患者病情评估表.docx

入院患者病情评估表科室病床住院号一般资料姓名性别年龄职业民族初步诊断入院时间入院方式：口步行口轮椅口平车口抱入第一次入院病史采集、体检：经管医师值班医师口进修医师联络人电话与患者关系家属态度：口关心口不关心口过于关心口无人照顾基本情况评估病情简介：过敏药物或食物：口无口有：手术外伤史：无有：个人特殊嗜好：无口有：家族遗传及传染病史：无口有：大小便：口正常异常：意识状态：口清楚口嗜睡口烦躁口昏迷其它自主能力：口正常全瘫口截瘫口偏瘫口其它体格检查：TPRBP体重_阳性体征：无口有：重要的辅助检查：无口有：特殊的阴性体征：无口有：_风险因素评估心脑血管：口无口有：呼吸系统：无有：消化系统：无口有：神经系统：口无口有：其它：口无有：其它不良后果及预后：患者及家属注意事项：诊疗计划：.评估等级：口一般口病重口病危处置结果：口收治口转院护理等级：口特级护理口一级护理二级护理口三级护理收集资料时间评估医师签名上级医师签名