麻醉科各种麻醉方法和技术操作常规2023版.docx

麻醉科各种麻醉方法和技术操作常规第一节基础麻醉第二节局部麻醉第三节神经阻滞第四节蛛网膜下腔阻滞第五节硬膜外阻滞第六节蛛网膜下腔-硬膜外腔联合阻滞第七节全身麻醉第八节气管内插管第九节监护性麻醉第十节控制性降压第十一节控制性低温第一节基础麻酹麻醉前使病人进入类似睡眠状态，以利于其后的麻醉操作，这种麻醉前的处理称为基础麻醉。基础麻醉与麻醉前用药的区别是，前者必须产生神志消失的效果，而后者则以不使病人神志消失为原则。【适应证】L需要手术而又难以合作的儿童。2 .精神非常紧张、不能自控的病人。3 .因各种原因而失去自控能力者。【基本操作原则】L基础麻醉必须由麻醉科医师实施，并有麻醉记录。4 .基础麻醉可在病人进入手术室前或在手术室内进行。5 .注药后应密切观察病人的生命体征，维持病人的呼吸和循环稳定。6 .在基础麻醉下进行其他有创性操作或麻醉操作时，应有麻醉科医师观察病人。【常用药物】L硫喷妥钠2%2.5%溶液，1020mgkg,深部肌内注射。严禁在皮下、动脉内及神经部位注药。7 .氯胺酮35mgkg,肌内注射。以上药物多用于儿童。8 .咪达哇仑常用于成人，0.070.15mgkg,肌内注射。如进入手术室，0.01SO.03mgkg,静脉注射。第二节局部麻醉利用药物阻滞神经传导的功能，使麻醉作用局限于躯体某一部分称为局部麻醉。一、局部麻醉的一般原则L局部麻醉一般由手术者实施。因此，术者应熟悉所用局麻药的药理性质和不良反应，并具有处理意外事件的能力。9 .麻醉前病人应禁食8h、禁饮4h以上。对于不能合作而又必须行局部麻醉者，可在基础麻醉下施行。10 麻醉前应询问病人对局麻药有无不良反应，并根据需要选择适当的局麻药及其浓度和用量。用药前应经至少有两人对药物名称和浓度进行核对。11 麻醉应完善，完全阻滞疼痛传导径路以达到无痛和避免疼痛刺激引起的全身反应。12 麻醉前或麻醉期间可适当应用镇静、镇痛药以降低大脑皮质的兴奋性。二、局部麻醉方法和临床应用（一）表面麻醉局麻药直接与黏膜接触后，穿透黏膜作用于神经末梢而产生局部麻醉作用。【适应证】眼、耳鼻喉、气管、尿道等部位的黏膜麻醉。不同部位应选择不同药物浓度，如角膜选用较低浓度的药物。【给药方法】用喷雾器喷于黏膜表面；以棉球涂抹在黏膜表面；以棉球或纱条填充，为达到完善的麻醉作用，须多次给药，一般23次，每次相隔5min左右。【常用药物】2%4%利多卡因，1%2%丁卡因。【不良反应】局麻药毒性反应、局部组织刺激、过敏反应等。（二）局部浸润麻醉将局麻药注入手术区域的组织内，阻滞神经末梢而达到局部麻醉作用。【适应证】体表手术和介入性检查的麻醉等。【禁忌证】局部感染，恶性肿瘤。【操作方法】“一针技术”，即先行皮内注药形成皮丘，再从皮丘边缘进针注药形成第2个皮丘，沿手术切口形成皮丘带。“分层注药”，即浸润一层切开一层，以达到完善麻醉的目的。每次注药前应回吸，以免血管内注药。【常用药物】0.5%Sl.0%普鲁卡因或0.5%利多卡因。【不良反应】局麻药毒性反应、局部组织刺激、过敏反应等。第三节神经阻滞将局麻药注射于神经干、神经丛、神经节的周围，阻滞其传导冲动，使受该神经支配的区域产生麻醉作用。一、颈神经丛阻滞【适应证】颈部手术的麻醉，颈部肿瘤或神经性疼痛治疗。【禁忌证】呼吸道梗阻，不能合作者。【操作方法】L病人仰卧，头向对侧偏转并向后仰，常规皮肤消毒。2 .颈浅丛阻滞。在胸锁乳突肌后缘中点做一皮丘，与皮肤平面垂直进针达筋膜处，回吸无血液即注入局麻药5-10mL3 .颈深丛阻滞。现多采用改良颈深丛阻滞法。于胸锁乳突肌后缘中点，与皮肤平面垂直方向进针，当穿刺针达颈3或颈4横突后，将针稍后退离开骨质并回吸无脑脊液或血液后,注入局麻药58ml,即将该侧的颈深丛阻滞。【并发症】L颈交感神经阻滞导致霍纳综合征。4 .喉返神经或膈神经阻滞有引起呼吸功能障碍的危险。5 .局麻药毒性反应。6 .误入蛛网膜下隙引起蛛网膜下腔阻滞。7 .局部出血和血肿形成。二、臂神经丛阻滞（一）肌间沟阻滞法【适应证】肩部和上肢手术，但对前臂及尺侧阻滞效果稍差。【操作方法】（1）病人仰卧，前臂下垂，头转向对侧。（2）常规皮肤消毒后，铺治疗巾。（3）在环状软骨（颈6）水平，胸锁乳突肌外侧触及前斜角肌，再往外可触到一凹陷,即为肌间沟。（4）穿刺针向背、尾方向刺入，有穿破鞘膜感和异感出现，证明定位正确。（5）回吸无脑脊液或血液即注入局麻药15-25ml（含肾上腺素5Mgml）.【并发症】蛛网膜下腔或硬膜外腔阻滞，喉返神经或膈神经阻滞，局部血肿等。（二）锁骨上阻滞法【适应证】上臂、前臂及手掌部手术。【操作方法】（1）病人仰卧，双臂靠身体平放，头转向对侧，肩下垫一小枕。（2）常规消毒皮肤后，铺治疗巾。（3）在锁骨中点上缘11.5Cm处进针，并向内、后、下方缓慢推进。当触及第1肋骨或出现异感时，证明定位正确。（4）固定穿刺针，回吸无血液后注入局麻药2030ml（含肾上腺素5Mgml）.【并发症】气胸、血胸、局部血肿等。（三）腋路阻滞法【适应证】上肢手术，尤以前臂和手掌部位手术最佳。【操作方法】（1）病人仰卧，上臂外展90。，前臂屈曲90。，充分暴露腋窝。（2）常规消毒皮肤后，铺治疗巾。（3）在腋窝触及腋动脉搏动最明显处，将穿刺针紧靠动脉上方向内、下方刺入。当针穿破筋膜时有落空感,针体可随动脉搏动而摆动，并可出现上肢异感,说明针已进入腋鞘内。（4）固定穿刺针，回吸无血液后注入局麻药2040ml（含肾上腺素5Mgml）.【并发症】血肿，局麻药毒性反应。第四节蛛网膜下腔阻滞将局麻药注入到蛛网膜下隙.作用于脊神经根而使相应部位产生麻醉作用的方法，称为蛛网膜下腔阻滞，习称脊椎麻醉（SpinaIanesthesia）,简称脊麻或腰麻。【适应证】下腹部、腰部、盆腔、下肢、肛门及会阴部位的手术。【禁忌证】L中枢神经系统疾病，如脊髓或脊神经根病变、脑膜炎等。2 .感染，如脓毒血症、穿刺部位感染等。3 .脊柱疾病，如脊椎严重畸形、脊柱结核、强直性脊柱炎等。4 .各种原因引起的休克。5 .不能合作的小儿、精神病病人。6 .合并有严重高血压、心脏病、外伤失血、腹内高压者等为相对禁忌证。【操作方法】L体位侧卧位为最常用体位；坐位一般用于鞍麻；俯卧位较少用，偶尔用于俯卧位腰椎手术。7 .穿刺部位成人应在腰2以下的腰椎间隙，儿童在腰3以下的腰椎间隙。8 .穿刺方法（1）皮肤消毒后铺消毒洞巾。确定穿刺点，并于皮肤、棘上韧带及棘间韧带做完善的局部浸润麻醉。（2）正中穿刺法。将腰麻针经穿刺点与皮肤垂直刺入，沿穿刺针轴心方向将针推进。依次穿过皮肤、棘上韧带及棘间韧带、黄韧带、硬脊膜和蛛网膜，进入到蛛网膜下隙，取出针芯有脑脊液流出。（3）旁正中穿刺法。穿刺针自距中线1.5Cm近尾侧处刺入，然后穿剌针对准中线稍向头侧推进。穿刺针只穿过部分棘间韧带、黄韧带、硬脊膜及蛛网膜进入蛛网膜下隙。（4）穿刺成功后，固定针体，回吸有脑脊液回流，再将蛛网膜下腔阻滞药注入。【常用药物】表2.1为推荐常用药物的配方，可根据自己的经验和病情选用。表2.1蛛网膜下腔阻滞常用药物比重药物配制方法常用剂量（mg雪鲁卡因(procaine)150mg+脑脊液或生理盐水3ml-5%溶液75150轻150ms+注射用水IomIfL5%溶液卡因重1%T卡因Iml610(1)icaine)10%葡萄糖Iml3%麻黄碱Iml轻1%丁卡因Iml+注射用812水10ml-*0.1%溶液用比卡因重0.75%布比卡因2ml+615(bupivacaine)10%葡萄糖Iml轻以注射用水配成8-15O.l%02%溶液【并发症】L低血压（1）原因：麻醉平面过高（超过胸4）,交感神经广泛阻滞，血管扩张，回心血量减少。（2）处理：局部浸润时局麻药中加入麻黄碱1530mg.穿刺前或蛛网膜下隙注药后，立即开放静脉，快速输液200300ml,必要时也可经静脉用血管收缩药。2 .恶心、呕吐（1）原因：麻醉平面升高，血压下降，肋间肌部分麻痹而出现呼吸抑制，一过性脑缺氧。麻醉药不纯或其他原因引起的化学性刺激。（2）处理：加快输液或静脉注入麻黄碱15mg使血压回升，面罩吸氧。3 .头痛（1）原因：脑脊液漏出引起的颅内低压，化学性刺激等。（2）处理：采用细针或笔尖状穿刺针穿刺，硬膜外注入5%葡萄糖溶液10-25ml,输液以增加脑脊液的生成量，对症治疗（包括平卧、针灸及应用镇痛药）。4 .尿潴留（1）原因：膀胱麻痹导致过度胀满，手术刺激，不习惯卧位排尿。（2）处理：去除手术刺激，改变排尿体位。较长时间的手术应术前放置导尿管，以避免发生膀胱无力。针灸治疗。发生膀胱无力时，可放留置导尿管进行潮式引流，约1周后膀胱收缩功能恢复再拔除导尿管。5 .腰、背痛可能与局部损伤有关，主要是对症处理。第五节硬膜外阻滞将局麻药注射到硬膜外隙（硬膜外腔）,使部分脊神经的传导功能受到阻滞的麻醉方法，称为硬膜外阻滞，又称硬脊膜外腔阻滞或硬膜外麻醉。有单次法和连续法两种，一般都用连续法。【适应证】L常用于腹部、腰部、盆腔及下肢的手术。6 .颈部、上肢及胸壁的手术也可在硬膜外腔阻滞下完成。7 .术后镇痛。【禁忌证】L不能合作者。8 .穿刺部位有感染者。9 .有严重凝血功能障碍，或正在进行抗凝治疗者。10 有中枢神经系统疾病和颅内压升高者。11 严重低血容量及休克者。【操作方法】L病人体位常取侧卧位。12 正中穿刺法（直入法）在选定穿刺椎间隙行局部浸润麻醉后，以导针穿透皮肤及棘上韧带。将硬膜外针沿导针孔刺入皮肤、棘上韧带及棘间韧带，然后缓慢推进。当针尖穿过黄韧带时，有阻力突然消失或出现负压现象，表示针尖已进入硬膜外间隙。以注射器回吸无脑脊液流出，注气无阻力，证明穿刺成功。13 旁正中穿刺法以选定椎间隙旁开1.5Cm为进针点。局麻后以导针穿透皮肤，穿刺针沿导针孔向中线30°45°角推进。穿过棘间韧带及黄韧带时，阻力突然消失或出现负压现象，回吸无脑脊液流出，注气无阻力，证明硬膜外穿刺成功。14 置管置管前检查导管是否通畅，是否有裂痕或残缺。经穿刺针将导管插入到硬膜外腔,导管穿过针口35cm时，一手顶住导管，另一手将穿刺针退出。导管在硬膜外腔的长度以34cm为宜。15 祗管阻滞穿刺方法（I）经辗骨孔穿刺注入局麻药阻滞谶神经的方法称IS管阻滞。适用于肛门、直肠、会阴部的手术。（2）病人取俯卧位或侧卧位。先以手指触及尾骨顶端，在尾骨顶端上方34cm处有一凹陷点，即为徵骨孔。该点的两旁为抵角，与左、右骼后上棘形成等边三角形。（3）在熊骨孔行局部浸润后，将穿刺针与皮肤成75。角刺入，当穿破覆盖于辗骨孔的轼尾韧带时有明显落空感，再将穿刺针改为20。30。角向前推进，即可进入熊管。（4）注射器回吸无血液或脑脊液、注气无阻力后，将局麻药注入。【常用药物】L常用局麻药见表2.2o表22硬膜外阻滞常用药物药物浓度（%）次最大剂里（mg）潜伏期（min）氯普鲁卡因2-3150s9005-15丁卡因0.25-0.337.51501020利多卡因1-2150-5005-15布比卡因0.250.7537.51001020罗哌卡因0.5-0.75100-1505-152.注药方法（1）试验剂量：应常规注入“试验剂量”，一般为2%利多卡因25ml注药Smin后,未出现腰麻症状，且在相应部位出现感觉减退，表明导管位置正确。（2）追加剂址：连续法在注入试验剂量Smin后，并已静脉输液，方可注入追加量。追加量的大小因人而异，一般为试验剂量的23倍。注药后应密切观察生命体征。（3）维持量：维持量为初量（试验量与追加量之和）的12230【并发症】1 .穿破蛛网膜可于上一椎间隙重新穿刺，向上置管。但硬膜外用药应减量，且有发生腰麻的可能，应密切观察。以改全麻为安全。2 .局麻药毒性反应在注药过程中，如出现眩晕、耳鸣、舌麻等症状，多系血管内注药，应立即停止注药，并将导管退离血管，必要时改全麻。3 .脊髓损伤穿刺针触及脊髓时，病人肢体有电击样异感。轻者数分钟消失，可继续进行硬膜外麻醉。重者异感持续不退，应放弃硬膜外阻滞麻醉，并应用糖皮质激素，持续3d,可能减轻并发症的程度。4 .全脊椎麻醉大量局麻药进入蛛网膜下隙，全部脊神经甚至脑神经都被阻滞，称为全脊椎麻醉。主要表现为呼吸抑制或呼吸麻痹、心动过缓、血压下降，严重者可发生循环骤停。如能及时发现并立即进行人工呼吸，常可避免发生严重后果。应强调应用“试验剂量”。5 .导管折断断端留在硬膜外隙者，若无症状，不必强求手术取出，但应加强随访。强调检查导管质量，对于拔管困难者，可将尊管端按无菌要求保存好带回病房，13d再拔管。6 .感染穿刺部位及硬膜外隙感染非常罕见，要及时应用抗生素治疗。7 .硬膜外血肿穿刺和置管可能损伤硬膜外的血管而引起出血，但一般都不致引起严重后果。但有凝血障碍者，有发生硬膜外血肿的危险。术后应注意下肢运动的恢复情况，如怀疑出现硬膜外血肿者，应尽早确诊，于24h内手术者，多可恢复神经功能。第六节蛛网膜下腔-硬膜外腔联合阻滞蛛网膜下腔-硬膜外腔联合阻滞是两种阻滞方法的联合应用。其优点是麻醉作用起效快、肌肉松弛好、镇痛效果确切；可以满足长时间手术麻醉的需要；局部麻醉药的血药浓度比单纯硬膜外阻滞低；留置硬膜外导管可以用于术后镇痛。【适应证和禁忌证】与蛛网膜下腔阻滞相同。【操作方法】L病人体位常取侧卧位。8 .穿刺和注药方法（1）皮肤消毒后铺消毒洞巾。确定穿刺点，并于皮肤、棘上韧带及棘间韧带做完善的局部浸润麻醉。（2） 一点法。穿刺点在腰2、3或以下的椎间隙。先进行硬膜外穿刺，穿刺成功后，取一根长腰麻针（24G,120mm）经硬膜外穿刺针内向前缓缓推进直至有硬脊膜突破感。拔除蛛网膜下腔阻滞针芯，见有清亮脑脊液流出，即可将配好的蛛网膜下腔阻滞药注入蛛网膜下隙。退出蛛网膜下腔阻滞针后，再按硬膜外阻滞方法将硬膜外导管置入硬膜外隙。退出硬膜外穿刺针，固定硬膜外导管后，嘱病人仰卧，按蛛网膜下腔阻滞方法调节麻醉平面，直至合适为止。（3）两点法。根据手术部位选择适当的硬膜外穿刺点，先行硬膜外阻滞穿刺并置入导管备用。然后在腰2、3或以下椎间隙用笔尖式细脊麻针进行蛛网膜下腔阻滞穿刺，穿刺成功后注入已配好的蛛网膜下腔阻滞药，并按蛛网膜下腔阻滞方法调节麻醉平面，直至合适为止。（4）若蛛网膜下腔阻滞时间上不能满足手术要求时，可应用硬膜外阻滞来维持麻醉。9 .硬膜外注药方法（1）注药前测试麻醉平面并记录。（2）先注入“试验剂量”1.6%2.0%利多卡因35ml,510min再测麻醉平面。（3）如果麻醉平面异常超过第1次蛛网膜下腔阻滞平面，且循环明显波动，导管有可能进入蛛网膜下腔，下次给药应按蛛网膜下腔阻滞药最给药。（4）如果麻醉平面能满足手术要求，但未超过第1次蛛网膜下腔阻滞平面，并且血压脉搏稳定，说明硬膜外导管在硬膜外腔，可间断硬膜外注药以维持麻醉。但维持量一般不超过常规量的2/3。（5）每次注药前应常规轻轻回吸，以警惕硬膜外导管误入蛛网膜下隙。【注意事项】L一点法穿刺是先注蛛网膜下腔阻滞药，后置硬膜外管。在置管时，尤其是置管困难时，应有一位麻醉科医师观察蛛网膜下腔阻滞的效应及其对生理的影响，以免发生意外。2 .当启用硬膜外麻醉时，必须注射“试验剂量”以排除硬膜外导管意外进入蛛网膜下隙的情况。3 .因为对硬膜外注药是否能漏到蛛网膜下隙尚有争议。因此，每次注药的量应小于常规用量。注药后应密切观察呼吸和循环的变化，直到稳定。第七节全身麻醉全身麻醉药经呼吸道吸入、经静脉或肌内注射进入体内，产生中枢神经系统的抑制，临床表现为神志消失：全身痛觉丧失、遗忘、反射抑制和骨骼肌松弛，称为全身麻醉。这种抑制是完全可逆的，当药物被代谢或从体内排出后，病人的神志及各种反射逐渐恢复。一、全身麻醉的诱导全身麻醉的诱导是指病人接受全麻药后，由清醒状态到神志消失，并进入全麻状态后进行气管内插管这一阶段，称为全身麻醉诱导期。1 .全麻诱导前的准备（1）核对病人的姓名、年龄、病房、疾病和手术名称。（2）询问病人是否进食、取下义齿等。（3）接好麻醉机的电源、气源，并检查麻醉机及呼吸器功能是否正常。（4）检查气管插管用具，包括面罩、口咽通气道、喉镜、气管导管及管芯、牙垫、吸引器及吸痰管等。（5）连接血压计、心电图和SPO2,并测定血压和心率的基础值。（6）开放静脉输液通路，开放胃肠减压管。2 .全麻诱导方法（1）吸入诱导法：除应用于小儿外，现很少使用，有时以面罩吸入诱导。将麻醉面罩扣于病人口鼻部，开启麻醉药蒸发器并逐渐增加吸入浓度以使病人意识消失并进入麻酹状态。（2）静脉诱导法：先以面罩吸入纯轼23min;将选择的静脉麻醉药从静脉缓慢注入，同时严密监测病人的意识、循环和呼吸的变化；待病人神志消失后再注入肌松药；病人的呼吸受抑制或停止时，应用麻醉面罩进行人工呼吸；然后进行气管内插管。插管成功后立即与麻醉机相连接，进行机械通气。二、全身麻醉的维持全身麻醉的维持期的主要任务是维持适当的麻醉深度以满足手术的要求,消除各种不良反射，调控病人的生理功能以保证循环和呼吸等功能的稳定。L吸入麻醉药维持（1）经呼吸道吸入一定浓度的吸入麻醉药，以维持适当的麻醉深度。（2）目前临床上常将N2OO2.挥发性麻醉药合用维持麻醉°M0的吸入浓度应低于70%,挥发性麻醉药的吸入浓度可根据需要调节，需要肌肉松弛时可加用肌松药。（3）吸入MO时，应监测吸入氯浓度或脉搏氧饱和度（SpO2）,吸入氮浓度不低于30%o麻醉结束停止吸入MO后，应吸入纯氧5IOmin。（4）挥发性麻醉药应采用专用蒸发器以控制其吸入浓度。有条件者可监测吸入麻醉药浓度。3 .静脉麻醉药维持经静脉给药维持适当的麻醉深度。静脉给药方法有单次、分次和连续注入法3种，应根据手术需要和不同静脉全麻药的药理特性来选择给药方法。单一的静脉全麻药仅适用于全身麻醉诱导和短小手术,而对复杂或时间较长的手术，多选择复合全身麻醉。4 .复合麻醉维持（1）是指两种或两种以上的全麻药复合应用，也称平衡麻酹，麻醉药彼此取长补短，以达到最佳临床麻醉效果。（2）根据给药的途径不同，复合麻醉可分为全静脉复合麻醉、静-吸复合麻酹。全静脉复合麻醉是指在静脉麻醉诱导后，采用短效静脉麻醉药、麻醉性镇痛药和肌松药复合应用，以间断或连续静脉注射法维持麻醉。静-吸复合麻醉是在静脉麻醉诱导后，采用静脉注药和吸入麻醉药维持麻醉的稳定。三、全麻中肌松药的应用L适应证（1）全麻气管内插管。（2）全麻期间维持肌肉松弛。（3）消除机械通气时的人机对抗。5 .注意事项（1）应用肌松药，应进行气管内插管，并施行辅助或控制呼吸。（2）肌松药无镇静、镇痛作用，不能单独应用，应与全麻药伍用。（3）由于应用氯琥珀胆碱后可引起短暂的血清钾升高，眼压和颅内压升高。因此，严重创伤、烧伤、截瘫、青光眼、颅内压升高者禁忌使用。（4）合并有神经-肌肉接头疾患者，如重症肌无力，慎用非去极化肌松药，减少剂量。（5）有的肌松药具有组胺释放作用，有哮喘史及过敏体质者慎用。（6）体温降低可使肌松药的作用延长；吸入麻醉药、某些抗生素（如链霉素、庆大霉素、多黏菌素）及硫酸镁等，可增强非去极化肌松药的作用。四、苏醒与拔管L一般在手术结束前后停止使用全麻药。但应根据所用药物的不同决定停药时间。6 .全麻后拔管指征：（1）病人神志恢复，有指令性动作。（2）各种反射恢复，包括吞咽反射、咳嗽反射等。（3）自主呼吸恢复，呼吸频率为1220min,潮气量6mlkg,吸入空气IOmin后SpO2高于96%o（4）循环功能稳定。（5）未见明显的全麻药及皿松药的残余作用。7 .拔管方法：（1）将口腔及气管内的分泌物充分吸净。（2）拔管前充分吸氧，避免在缺氧情况下拔管。（3）松导管套囊后，在膨肺时将导管拔除，切勿边吸引边拔管，以免导致缺氧。（4）拔管后立即保持呼吸道通畅，密切注意自主呼吸的恢复，并吸氧。五、全身麻醉的并发症及其处理L反流与误吸全麻时容易发生反流和误吸，尤其以产科和小儿外科病人的发生率较高。无论误吸物为固体食物或胃液，都可引起急性呼吸道梗阻。完全性呼吸道梗阻可立即导致室息、缺氧，如不能及时解除梗阻，可危及病人的生命。误吸胃液可引起肺损伤、支气管痉挛和毛细血管通透性增加，导致肺水肿和肺不张。预防措施包括：减少胃内物的滞留，促进胃排空，降低胃液的pH,降低胃内压，饱胃患者诱导时请助手压迫环状软骨。2 .上呼吸道梗阻常见原因为舌后坠、口腔内分泌物及异物阻塞、喉头水肿、喉痉挛等。舌后坠时可将头后仰,托起下颌,置入口咽或鼻咽通气道，同时清除咽喉部的分泌物及异物，即可解除梗阻。喉头水肿轻者可静注糖皮质激素或雾化吸入肾上腺素；严重者应行紧急气管内插管或气管切开。发生喉痉挛时应先加深麻醉并以面罩加压给氧冲开声门，或经环甲膜穿刺置管加压给氧，必要时静注氯琥珀胆碱后再行气管内插管。3 .通气量不足主要表现为C02潴留，PaC02高于50mmHg（lmmHg=0.133kPa）,同时pHV7.30o颅脑手术的损伤，麻醉药、麻醉性镇痛药和镇静药的残余作用，是引起中枢性呼吸抑制的主要原因，应以机械通气维持呼吸直到呼吸功能完全恢复，必要时以拮抗药逆转。4 .低氧血症吸空气时，SpO2<90%,Pao2<60mmHg或吸纯氧时PaO2<90mmHg即可诊断为低氧血症。临床表现为呼吸急促、发躁动不安，心动过速、心律紊乱、血压升高等。常见原因和处理原则如下。（1）吸入氯浓度过低，通气量不足，气管导管插入一侧支气管或脱出气管外，呼吸道部分梗阻等。（2）弥散性缺氧多见于N20吸入麻醉，停止吸入N20后吸纯氧510min°（3）肺不张。出现肺不张应以纤维支气管镜吸痰，严重者以呼气末正压通气（PEEP）治疗。（4）肺误吸。轻者吸氧治疗有效，严重者应行机械通气治疗。（5）肺水肿。发生于急性左心衰竭或肺毛细血管通透性增加。治疗包括强心、利尿、扩血管、吸氧及正压机械通气治疗。5 .低血压（1）麻醉期间收缩压下降超过基础值的30%或绝对值低于80mmHg者应及时处理。应在减浅麻醉的同时补充血容量。（2）术中失血过多可引起低血容量性休克，应监测尿量、血红蛋白及血细胞比容（HCT）,必要时监测中心静脉压（CVP）或肺毛细血管楔压（PCWP）以指导输液、输血。（3）过敏反应、肾上腺皮枝功能低下及复温时，均可引起血管张力降低而导致低血压。治疗包括补充血容量、恢复血管张力（应用血管收缩药）及病因治疗。（4）术中牵拉内脏时常可引起反射性血压下降，同时发生心动过缓。应及时解除刺激，必要时静注阿托品。6 .高血压（1）麻醉期间舒张压高于IOommHg或收缩压高于基础值的30%,应根据原因进行适当治疗。（2）常见原因有，与并存疾病有关，如原发性高血压、甲状腺功能亢进、嗜铭细胞瘤、颅内压增高等。与手术、麻醉操作有关，如手术探查、压迫腹主动脉、气管插管等。通气不足引起CO2蓄积。药物所致血压升高，如泮库漠镂、氯胺酮常可引起一过性血压升高。（3）处理原则为采用必要措施，减轻气管插管时的心血管反应。术中根据手术刺激的程度调节麻醉深度。对于顽固性高血压者，可行控制性降压以维持循环稳定。7 .心律失常（1）窦性心动过速与高血压同时出现时，常为麻醉过浅的表现，应适当加深麻醉。（2）低血容量、贫血及缺氧时，心率均可增快，应当针对病因进行治疗。（3）手术牵拉内脏（如胆囊）或压迫眼球产生心、眼反射时，可因迷走神经反射致心动过缓，严重者可致心脏骤停，应请外科医师立即停止操作，必要时静注阿托品。（4）房性早搏多与并存的心、肺疾病有关，偶发房性早搏对血流动力学的影响不明显，无需特殊处理。频发房性早搏有引发心房纤颤的可能，应给予毛花昔C治疗。（5）麻醉下发生的偶发室性早搏无需特殊治疗。因浅麻醉或CO2蓄积所致的室性早搏，适当加深麻醉或排出CO2后多可缓解。如室性早搏为多源性、频发或伴有R-On-T现象，表明有心肌灌注不足，应积极治疗。如发生心室纤颤，应立即进行电除颤，并进行心肺复苏。8 .恶性高热为一隐匿性的药物引起的肌肉代谢异常病变，当易感者接受氯琥珀胆碱或叙烷等吸入麻醉药后易诱发此病，病死率很高。易感人群多有先天性肌病，如斜视、眼睑下垂、先天性肌张力增高等。临床表现为持续肌肉收缩、代谢显著增加，PaCO2迅速升高、体温急剧上升（1°C5min）,伴有混合性酸中毒及血清钾、钠、钙、肌球蛋白及肌酸磷酸激酶（CPK）升高。取骨骼肌活体组织放入咖啡因或氟烷溶液中可呈现强直性收缩。应用丹曲林（1）entrolene）治疗效果较好。第八节气管内插管气管内插管是指将特制的气管导管经口腔或鼻腔插入到病人的气管或支气管内。一、适应证和禁忌证L全身麻酹，麻醉期间为了便于吸入性全身麻醉药的应用，保持病人的呼吸道通畅，进行有效的人工或机械通气,对于难以保证病人呼吸道通畅者（如颅内、开胸及须俯卧位手术，肿瘤压迫气管等），全麻药对呼吸有明显抑制或应用肌松药者，都应行气管内插管。2 .支气管成形术、支气管胸膜痿、湿肺及大咯血者，在胸腔镜下手术、支气管肺灌洗等病人，应选用支气管内插管。3 .危重病人，如休克、心力衰竭、呼吸衰竭需要进行机械通气者，心肺复苏、误吸、药物中毒、新生儿窒息等。4 .解剖异常、急性喉炎及急性呼吸道感染为相对禁忌证。二、插管前的准备L估计插管的难易程度，决定插管的途径和方法。2 .检查麻醉机和供氧条件，如麻醉机及回路有无漏气，快速供氧无障碍，麻酹面革是否合适等。3 .插管用具的准备。选择大小合适的喉镜镜片、电源、气管导管及管芯，选择管径合适的导管，并备用比选用导管大及小一号的导管各1根，准备口塞、衔接管等。4 .备用吸引装置、吸引导管等。三、操作基本原则L选择插管途径、合适口径和长度的气管内导管，估计插管有困难者应选用清醒插管方法。5 .按插管操作顺序进行，动作应轻柔，避免组织损伤，力求视野清楚显露声门。6 .无论是在局部表面麻醉或全身麻醉下插管，都应要求麻醉完善，避免喉（及气管）痉挛和不利的应激反应。7 .插管完成后，要确认导管已进入气管内再牢固固定。确认方法有：（1）压胸部时，导管口有气流。（2）人工呼吸时，可见双侧胸廓对称起伏，并可听到清晰的肺泡呼吸音。（3）如用透明导管时，吸气时管壁清亮，呼气时可见明显的“白雾”样变化。（4）病人如有自主呼吸，接麻醉机后可见呼吸囊随呼吸而张缩。（5）如能监测呼气末C02分压（PetCO2）则更易判断，PetCo2有显示则可确认无误。四、常用气管内插管方法L经口腔明视插管借助喉镜在直视下暴露声门后，将导管经口腔插入气管内。（1）将病人头后仰，双手将下颌向前、向上托起以使口张开。或以右手拇指对着下齿列，示指对着上齿列，借旋转力量使口腔张开。（2）左手持喉镜由右口角放入口腔，将舌推向左侧后缓慢推进，可见到悬雍垂。将镜片垂直提起前进，直到看见会厌。（3）挑起会厌以显露声门。如采用弯镜片插管则将镜片置于会厌与舌根交界处（会厌谷），用力向前上方提起，使舌骨会厌韧带紧张，会厌翘起紧贴喉镜片，即显露声门。如用直镜片插管，应直接挑起会厌，声门即可显露。（4）以右手拇指、示指及中指以持笔式握住导管的中、上段，由口右角进入口腔，直到导管已接近喉头才将管端移至喉镜片处，同时双目经过镜片与管壁间的狭窄间隙监视导管的前进方向，准确轻巧地将导管尖端插入声门。借助管芯插管时，当导管尖端入声门后，应拔出管芯后，再将导管插入气管内。导管插入气管内的深度成人为45cm,导管尖端，至门齿的距离为1823cm°8 .经鼻腔明视插管术借助喉镜在直视下暴露声门后，将导管经鼻腔插入气管内。（1）选一较大鼻孔以局麻药做鼻腔内表面麻醉，并适量滴入3%麻黄碱，使鼻腔黏膜麻醉和血管收缩。（2）先将比口腔插管细的气管导管取腹背方向插入，当导管进入口咽部后开始用喉镜显露声门。用喉镜显露声门的方法及要领与经口明视插管相同。（3）显露声门后，左手稳固地握住喉镜柄部，右手将导管继续向声门方向推进。当导管达会厌上方时，可借助插管钳经口腔夹住导管的前端将导管送入声门。导管插入气管内的深度成人为45cm。（4）插管成功后将导管直接固定在病人的鼻面部。9 .经鼻腔盲探插管（1）插管时必须保持自主呼吸，根据呼出气流的强弱来判断导管前进的方向。（2）以局麻药做鼻腔内表面麻醉，并滴入适量3%麻黄碱使鼻腔黏膜麻酹和血管收缩。（3）选用合适管径的气管导管，以右手持管插入鼻腔。在插管过程中边前进边侧耳听呼出气流的强弱，同时左手调整病人头部位置，以寻找呼出气流最强的位置。（4）将导管迅速推进，如进入声门则感到推进阻力减小，管内呼出气流亦极其明显，有时病人有咳嗽反射，接上麻酹机可见呼吸囊随患者呼吸而舒缩，表明导管插入气管内。导管插入气管内的深度成人为4s5cm。（5）如导管推进后呼出气流消失，为插入食管的表现。应将导管退至鼻咽部，将头部稍仰使导管尖端向上翘起，或可对准声门利于插入。10 清醒经口腔明视插管（1）适应证包括估计插管有困难者；有发生误吸危险者；在非清醒状态下难以保持呼吸道通畅者；其他特殊情况，如需要在气管插管和安置体位后再次评定神经系统功能等。（2）插管前准备。配备静脉诱导的全麻药和肌松药以备用；开放静脉，给予适当的镇静镇痛药；于口咽部、喉头、声带及气管内黏膜部位，进行充分的表面麻醉，以抑制咳嗽反射。（3）操作方法与经口腔明视插管相同。（4）插管成功后，立即注入静脉全麻药，并与麻醉机相连接进行机械通气。11 双腔支气管内插管（I）CarIenS导管的插入方法：CaHenS导管带有隆突钩，导管尖端进入支气管后此钩即骑跨于隆突部，固定较好。当导管进入声门时，支气管管端指向上方；一旦进入声门应立即将导管左旋180°,使隆突钩转向上方；进入声门后，将导管向右旋转90。并继续推进入左侧支气管。（2） RoberShaW导管的插入方法：RoberShaW导管没有隆突钩，操作较容易，但其插入位置不易确认。RoberShaW有左、右双腔导管两种。其插管方法与一般导管相同，但应根据所用导管种类（左、右双腔导管）来判断其位置。（3）双腔支气管导管位置的确认：应用左双腔管时，将双套囊充气后先夹闭左侧导管，然后听诊。若右侧呼吸音（+）、左侧（一），说明导管位置正确；若左侧呼吸音（+）,右侧（一），说明左侧导管误入到右侧；若双肺都未听到呼吸音，且通气阻力大，说明导管插入过浅，导管两个开口均在总气管内。如果夹闭右侧导管后听诊，若左侧呼吸音（+）、右侧（一），证明导管位置正确；若双侧呼吸书都存在，说明导管插入过浅。以同样方法鉴定右双腔管的位置。如果右双腔管插入过深，夹闭右侧导管时，左肺和右上叶肺可能都有呼吸音。五、拔管术L全麻后拔管指征（1）手术结束停止麻醉后，病人神志恢复，有指令性动作，循环功能稳定。（2）自主呼吸恢复，呼吸频率达1420min,吸空气时，Sp02>95%o（3）肌松残余作用消失，呼吸运动正常，两侧呼吸对称，胸、腹式呼吸对称。（4）必要时测定潮气量（Vt）、PetCO2、动脉血气分析。吸入空气IOmin后，Pa02和PaC02在正常范围内或接近术前水平。2 .拔管方法（1）拔管前准备：吸尽口腔、咽部及气管内的分泌物；吸纯氧23min;准备口咽通气道和麻醉面罩以便人工呼吸；必要时应准备喉镜和气管插管。（2）拔管方法：松开套囊。直接将导管拔除；在以麻醉机膨肺时将导管拔除；将吸痰管经导管插入气管内，一边吸引一边将导管拔除。（3）拔管后密切观察：观察自主呼吸是否恢复，呼吸道是否通畅，通气及氧合情况等。3 .延迟拔管指征（1）术前有明显呼吸功能障碍，或手术及麻醉对呼吸功能有明显影响者。（2）手术时间过长及手术创伤严重者。（3）术前或术中循环功能不稳定者。（4）苏醒延迟，难以保持呼吸道通畅者。第九节监护性麻醉监护性麻醉（Pnonitoredanesthesiacare,MAC）是指静脉麻醉和区域阻滞麻酹相结合的麻醉技术，即在区域阻滞麻醉期间，由麻醉科医师负责实施镇静镇痛，并监测病人的生命体征。一、目的L消除病人的焦虑，并遗忘术中发生的不适和恐惧。4 .缓解疼痛和其他伤害性刺激。二、适应证在局麻或区域阻滞下施行外科手术或各种诊断治疗性操作。如：消化道内镜或纤维支气管镜的检查和治疗，血管造影，介入性治疗，牙科、眼及耳鼻喉科手术，体外碎石，儿科影像术，体表及其他整形外科手术，关节镜及肢体手术，膀胱镜检查及手术等。三、麻醉前准备L常规回顾病史、体检和必要的实验室检查。5 .术前常规禁食。6 .对于ASAlllIV级的病人必须确定目前的生理状态是否适宜择期手术，须进行哪些实验室检查和特殊处理。四、常用药物LMAC期间所用药物应根据不同手术或操作的要求,选择不同的镇静和（或）镇痛药物。7 .所选药物应具备以下特点：起效快；对呼吸、循环干扰小：消除方式不依赖于肝、肾功能，消除半衰期短；代谢产物无生物学活性；停药后恢复快。8 .常用药物。（1）镇静-抗焦虑药：地西泮、咪达哩仑、丙泊酚等。（2）镇静-镇痛药：氯胺酮。（3）阿片类镇痛药：吗啡、芬太尼、阿芬太尼、雷米芬太尼等。其中丙泊酚和短效阿片类镇痛药以其独特的药效学特点在MAC中得到较广泛的应用。9 .用药方式有单次静脉注射、持续泵入、靶控输注（TCI）、病人自控镇痛（PCA）和自控镇静（PCS）等。五、术中监测与管理MAC的基本监测与全身麻醉相同。L专职麻醉医师全程监测。2 .呼吸功能监测，包括脉搏氧饱和度、呼吸频率和幅度，必要时用鼻导管监测呼气末二氧化碳分压。3 .循环功能监测，包括持续监测心电图（ECG）血压和心率。4 .并发症的观察和处理，如恶心、呕吐、注射痛等。六、病人离开的标准L神志完全清醒，能按指令活动。5 .各种保护性反射恢复。6 .呼吸、循环功能稳定。7 .能自主站立，对于无站立能力者，应恢复到术前水平。七、注意事项L术中镇静镇痛药的应用不应妨碍病人口头交流或呼吸道保护的能力。2 .常规的监测和急救装置必须随手可得，一旦出现并发症应及时处理。第十节控制性降压利用药物和（或