糖尿病肾脏病的基层防治指南2023（完整版）.docx

糖尿病肾脏病的基层防治指南2023（完整版）近年来，我国糖尿病患病率持续上升。糖尿病会对视网膜、肾脏、神经系统和心脑血管系统等造成损伤，进而导致失明、肾衰竭、心脑血管意外和截肢等疾病负担。糖尿病肾脏病作为糖尿病的主要慢性并发症之一，现已成为慢性肾脏病和终末期肾病的主因。而糖尿病肾脏病的早期发现和综合管理可以延缓疾病进展，降低疾病负担。本文依据最近发布的国家基层糖尿病肾脏病防治技术指南（2023），整理出糖尿病肾脏病的筛查、诊断与临床分期、治疗和随访，帮助基层医生开展糖尿病肾脏病的预防和控制，早期发现和规范诊断治疗，并对患者进行综合管理。糖尿病肾脏病糖尿病肾脏病（DKD）是糖尿病所致的肾脏损害，属于慢性肾脏病的一种，临床诊断标准为：尿白蛋白/肌酥比值（UACR）30mg/g或估算的肾小球滤过率（eGFR）<60mlmi11-1.73m2,且持续超过3个月。糖尿病肾脏病是由慢性高血糖所致的肾损害，病变可累及全肾（包括肾小球、肾小管、肾间质及肾血管等），临床上以持续性白蛋白尿或eGFR进行性下降为主要特征，可进展为终末期肾病（ESRD）o糖尿病肾脏病的筛查和诊断筛查推荐2型糖尿病患者在确诊糖尿病时筛查糖尿病肾脏病，且以后每年至少筛查1次。筛查项目包括尿常规、UACR和血清肌酬计算eGFR）0诊断糖尿病肾脏病通常是根据UACR增高或eGFR下降，同时排除其他原因所导致的CKD而做出的临床诊断。 推荐采用随机尿测定UACRoUACR30mg/g定义为白蛋白尿,需在36个月内重复检测，3次中有2次UACR30mg/g、排除感染等因素后方可诊断白蛋白尿。 推荐检测血清肌酊水平，并采用CKD-EPI公式计算eGFRo当糖尿病患者eGFR<60mlminl1.73m-2可诊断为eGFR下降。 当糖尿病患者UACR3Omg/g或eGFR<60mlmin-i1.73m也持续超过3个月，并排除其他原因所致的慢性肾脏病时，临床可以诊断为糖尿病肾脏病。临床分期确诊糖尿病肾脏病后，应联合慢性肾脏病分期（G1G5）和白蛋白尿分期（A1A3期）判定糖尿病肾脏病的严重程度、进展和死亡风险及临床随访和转诊频率。治疗目标糖尿病肾脏病的治疗重在早期干预，综合管理，以减少蛋白尿，延缓eGFR下降，改善肾脏不良结局。糖尿病肾脏病综合控制目标如下表:表1糖尿病肾脏病综合控制目标测量指标目标值毛细血管血糖空腹4.47.Ommol/L非空腹<10.0mmol/L糖化血红蛋白（HbAlC）<7.0%血压<130/80mmHg总胆固醇<4.5mmol/L高密度脂蛋白胆固醇男性>1.0mmol/L女性>1.3mmol/L甘油三酯<1.7mmol/L低密度脂蛋白胆固醇未合并动脉粥样硬化性心血管疾病<2.6mmol/L合并动脉粥样硬化性心血管疾病<1.8mmol/L体重指数<24.0kgm2生活方式干预1、营养干预总体原则是合理控制总热量，达到或维持理想体重。合理选择搭配食物，尽量做到营养均衡，食物多样，满足患者对各种营养素的需求。表2营养干预推荐食物搭配适当增加蔬菜和低血脑生成指数（GI）水果的掇入.选择蛋类、奶类、水产类、肉品类以及豆制品等富含优质蛋白的食物.M少精制碳水化合物（如白米饭、面食等）的摄入M少含精铁料以及加工肉类的摄入.蛋白质摄入未进行透析治疗的患不；推尊的蛋白质摄入耳为0.8gkfd”.优Mi蛋白比例应占50%以上：透析患者：适当增加白质摄入砥至1.0T.2gkg“d，腑昉摄入满足人体对必需的肪酸的需求适.当提高3-3脂肪酸（如鱼油等）的比例钠、钾摄入触日的钠撮入艮应低于2g（相当于5g食盐）合并高怦/低仲血症的患芥.应国校富含伴的食材的摄入,如水果：橘香焦、椅了、雪梨、草果、菊45、桃广、西瓜蔬菜：薇菜、白菜、菜花、芹菜、洋葱、其苣、茄子、西红柿、海带、静晶、惠木耳、黄瓜、锭瓜、南瓜、萝卜五谷杂粮，红濡、q依等、芋买2、运动干预运动频率：推荐每周进行150min的中等强度运动，推荐每周至少活动3天，连续不运动的天数不超过2天（如每周5次、每次30min）运动类型包括有氧运动、抗阻运动以及柔韧性训练等。运动禁忌：糖尿病酮症酸中毒；空腹血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L;糖尿病合并增殖性视网膜病变、严重肾脏病、严重的心脑血管疾病；糖尿病合并急性感染等情况应禁止运动训练。3、体重管理建议超重和肥胖患者：短期减重的目标是36个月减轻体重的5%10%；长期（如1年）减重的目标为BMI达到或接近24kgm2,或体重至少下降7%,并使体重长期维持在健康水平。体重管理措施包括生活方式干预.药物治疗及代谢手术等。4、戒烟戒酒糖尿病肾脏病患者需做到戒烟戒酒，规律作息，配合诊治。降糖治疗方案1、具有肾脏获益证据的降糖药物钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）:推荐在eGFR>45mlmin-i1.73m的糖尿病肾脏病患者中使用SGLT2i近期研究结果表明，部分SGLT2i可以在eGFR20mlmin11.73m，时使用。胰高糖素样肽受体激动剂（GLP-1RA）:部分GLP-1RA具有肾脏保护作用。GLP-1RA不应与二肽基肽酶IV抑制剂（DPP-4i）联合使用。GLP-1RA禁用于有甲状腺髓样癌病史或家族史患者、2型多发性内分泌腺瘤病患者等，有胰腺炎病史者慎用。2、其他降糖药物口服降糖药物：二甲双服、DPP-4i,胰岛素促泌剂（磺版类和格列奈类）、-糖苗酶抑制剂、口塞嗖烷二酮类（TZDs）,均为临床有效的降糖药物。糖尿病肾脏病患者应用时应根据eGFR水平选择适用的降糖药物，如下图：药物名黑G3aMCGFK479mlm11.73m2G3bMG4期GSMGFRX4»1m,.731IKiFRnJmm11.73alIeGtlKlSalmin,1.73n2双关二即XmMS(<GFR4559mlElW'T_73v')Vtffi(cGFR<45mlmin,1.73m'j)MA*恩格利冷TiiWffyPWBffWi不It议使用SGLUi达格列冷卡格列"I(cGFR<20mlmin'11.73m,j)TttWftH!(cGFR<25mlmm,1.73m2)不建议使用(cGFR<45nilmin'11.7)m4)艾拓格外”不It议使用<eGFR<45mlmin,1.73mj)恒格列冷MtUftHI(<GFR<3OmImin,1.73m")时美格自依利做tfc不建设使阳SlHBJljm-un,I73m2)不健仪使用(<KrR<l5mlGLP-IRA度拉策肽利司都肽艾塞总收LWMTT?VTVlm111.73mi)不也以使用(cGFR<15ml不健议使用CGFRvJOmImm1I73m八不建设仅用(CGFR<30InHnInLI730r2)DPUi西格列汀沙格列汀科格州汀50mg.ftHI次(CGFR5044Inl.44rl.zCE,t一八,1.25mg.笔日I次(CGFRV30Inlmlnu73m')nun'1.7511)XSmg.W曰I次(CGFR<45mlasm11.73mDIt格列汀讨格列汀59ml"mg.得口'次(CGFR'SOmlmin“1.7311r2'12Smg.“曰I次(eGFR30-59mlmin.73r6.25mg.BIA<cGFR<Wmlmin,I73m>>>方抑IW剂米格列静伏格利渡It不建议使用(cGFR<25mlmm,1.73>不建议使用(cOFR<25mlmin,1.73m*i>岁格列奈Tt3059mlun,I慎用<c<iFR<30m!mmsI73m:)格列奈美那格列奈保守配始”mg.2日I次八格利曼弊戒慎加H(CGFR41不建议使州(cGER<45mlmi>,1.7m4)59mlmm,I.7W)“炎格列瞰IV?.(<>：'：511!i:.fHII,：.Y,.；1W<.JK'059mlminI?>m格列咬阳格利本歌格列齐存不健仪快用(cGFR<30mlmm,I73m>不Iti义使阳(CGFR<6OmlnMfrI1.73n>>2>不建谀使用(OFR<30mlmm73m，嗽格利制i'yxr<爆崎炕.职类9格利.:t,;I匚注ICGFR为佑尊的小媒雄过科SGLT2为犬科运家门2抑刖剂IGUPRA为粮口熊东样变体微动界hDRP为JU联牧府IV押MM表示而K:表示:霆示慎用：亮示不It煌使用，用利格列汀（DPP-4i）、那格列奈（胰岛素促泌剂）、罗格列酮和口比格列酮（TZDs）在肾功能不全患者中无需调整剂量，可全程应用。糖尿病肾脏病患者服用二甲双服期间需监测eGFR变化,eGFR45-59mlmin11.73m2时应减量,eGFR<45mlmin11.73m，时禁忌使用。胰岛素：胰岛素使用过程注意密切监测血糖，及时调整胰岛素剂量，避免低血糖发生。降压治疗糖尿病肾脏病合并高血压患者，初始降压治疗首选ACEI/ARB类降压药，并逐步加量至可耐受的最大安全剂量，注意开始应用ACEI/ARB类或剂量增加后2-4周内监测血压、血肌酊、血钾水平；不建议联用ACEI和ARBo出现与ACEI/ARB应用相关的高钾血症时须停药,并转诊至上级医疗机构。使用ACEI/ARB的糖尿病肾脏病患者如血压控制未达标，可在ACEI/ARB的基础上，联用钙通道阻滞剂（CCB）或Il塞嗪类利尿剂/梓利尿剂（eGFR<30m卜min】1.73m，时使用伴利尿剂）。如果两药联合使用血压未能控制，则推荐使用ACEI/ARB.CCB.利尿剂三药联合。在联合用药时，推荐单片固定复方制剂（ARB+CCB.ARBACEI+利尿剂），固定复方制剂在疗效、依从性和安全性方面均优于上述药物自由联合。调脂及抗血小板治疗糖尿病肾脏病患者的血脂控制目标与调脂治疗同一般2型糖尿病患者。但临床用药时应根据肾功能水平进行药物选择和剂量调整，如下图：表3不同分期患者临床用药剂量死物类别药物名称G3a期G3b期eGFR4S*S9eGFR3(M4G4期GS期eGFR15-29eGFR<15他打烫普伐他汀M量(GFR:30-59)慎用(GFR<30)班伐他汀无需调整剂&<GFR:30-59)禁用(GFR<30)辛伐他汀无需调整剂或(GFR:30-59)慎用,起始剂量5m怔日1次(eGFR<30)阿托伐他打无前调整剂<eGFR:<60)瑞舒怩他汀无需调整剂St<GFR:30-59)禁用(GFRV30)批特类篌曙贝特域做(eGFR：30-59)禁用(eGFR<30)茉扎贝特片收后,400m,每日2次(GFR:4059>朱扎贝特烯纣片禁用(eGFR：<60)其他吉罗齐无需调整剂”(eGFR：30-59)禁用(eGFR<30)依折麦布无方调整剂0QGFR：<60>H»«nj魔量.250mg,112!M8.250mg.隔日次(eGFR:4O59)1次(CGFR:30-39)禁用(eGFR<30)注:eCFR为估算的讦小球滤过串(单位：mlmin,1.73m,)其他获益药物1 .非笛体类盐皮质激素受体拮抗剂：在2型糖尿病伴白蛋白尿、eGFR25mlmi-i1.73m血清钾浓度5.0mmol/L的患者中,推荐加用对肾脏和心血管有益的非奈利酮。一般起始剂量应为20mg,每日1次。整个治疗期间需监测血钾，血钾>5.5mmol/L停药。2 .中成药治疗：黄葵胶囊可用于治疗糖尿病肾脏病，单药使用时与ARB有相似的降尿蛋白疗效，与ARB联用时能够在ARB的基础上进一步降低尿蛋白的水平。另外，以黄黄等中药组成的糖肾方在ACEI/ARB的基础上也能进一步降低尿蛋白。哪些情况需要向上转诊？建议上转至二级及以上医院的情况： 筛查困难无法提供糖尿病肾脏病筛查的基层医疗机构，建议向上转诊，完善检查。 指征明确已诊断的糖尿病肾脏病患者中,UACR>300mg/g或CKD临床分期G4、G5期者。 诊断不明糖尿病患者伴肾脏损害，糖尿病肾脏病临床诊断难以明确时，如出现明显的镜下血尿（尿红细胞20个/高倍镜或尿红细胞80个l或尿潜血2+）等。 治疗复杂对综合治疗方案的制定、评估、处理有困难者，如血糖、血压治疗长期不达标者，或糖尿病慢性并发症导致严重靶器官损害需要紧急救治者。 其他情况进行腹膜透析的糖尿病肾脏病患者至少每3个月需至上级医院进行规律随访1次。另外，出现腹膜透析相关并发症（感染和/或非感染并发症），或心力衰竭、严重贫血、电解质及酸碱平衡紊乱等其他社区医院无法处理者。参考文献：中华医学会糖尿病学分会，国家基本公共卫生服务项目基层糖尿病防治管理办公室.国家基层糖尿病肾脏病防治技术指南(2023)J.中华内科杂志，2023,62(12):1394-1405.DOI:10.3760112138-20231017-00223.