残疾人真挚关爱服务计划申请表.docx

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残疾人真挚关爱服务计划申请表.docx

残疾人真挚关爱服务计划申请表街道社区填报时间：年月日姓名性别出生年月家庭人均月收入身份证号残疾证号是否低保家庭口是否家庭住址工作单位联系电话监护人与残疾人关系联系电话申请人残疾类别和等级残疾类别：视力残疾口听力残疾言语残疾口肢体残疾智力残疾口精神残疾口多重残疾残疾等级：口一级口二级口三级四级目前状态：在机构康复训练口住院治疗就读口就业口在家服务需求1、资助残疾儿童就读幼儿园口2、资助残疾人住院治疗口3、资助在读残疾人大学生购置电脑口4、资助精神和智力残疾人及街道职康中心残疾人会员购买社会保险口5、资助听力残疾人人工耳蜗植入手术口6、资助智力残疾人机构安养口7、资助白内障患者复明手术口8、资助残疾人出版专辑口申请资助接受教育/医疗/安养机构：申请资助金额：申请人签名：最近一年内接受过何种资助口项目：口金额：社区审核意见审核人：盖章：年月日街道审核意见审核人：盖章：年月日区残联审批意见：审批人：盖章：年月日

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