手部湿疹的诊治常规.docx

手部湿疹的诊治常规手部湿疹是一种局限于手部的皮炎。病因有外源性：接触刺激物和变应原；内源性：异位素质。【临床提要】L角化过度型特点为：男性多见；发病年龄晚；少数可能是银屑病。斑贴试验阴性，但鉴别银屑病有困难。2 .指尖湿疹局限于指腹、指尖。3 .盘状手部湿疹发于手背；为渗出性/鳞屑性皮疹,呈盘状。4 .戒指湿疹戒指下皮肤刺激性红斑。5 .汗疱疹。6 .家庭主妇皮炎浸泡水和接触清洁剂所致。7 ,慢性肢端皮炎表现为：掌跖角化过度性丘疹、水疱;瘙痒；IgE升高，不伴异位性家族史。8 .病因学诊断手部湿疹可分为变态反应性接触性皮炎(19%)、刺激性接触性皮炎(35%)和特异性皮炎(22%)o15%是未分类的湿疹，少数为圆形手部湿疹，以及过度角化性手部湿疹或汗疱疹。【治疗处理】(一)治疗原则参照湿疹的治疗原则。详细的病史采集，仔细的暴露评估以及患者环境中标准系列和变应原的斑贴实验，是成功治疗手部湿疹的关键。指导患者使用润滑剂及软膏进行基本治疗是非常重要的。同时指导正确清洁皮肤及保护皮肤也至关重要。(二)基本治疗L作用靶位针对内外源性、特应性、变应性反应，阻断致敏物，减轻炎症，保护皮肤屏障功能，改善症状。2 .病因治疗认真查找刺激源、致敏原、脱敏或避开致敏物。3 .局部治疗润滑剂，护肤品、防护手套、糖皮质激素、维A酸、水杨酸、叱美莫司。4 .物理治疗PUVA、UVB,超软X线。5 .系统治疗(1)必要时小剂量泼尼松口服，选用抗组胺药物；(2)免疫抑制剂+局部糖皮质激素；(3)免疫抑制剂：环抱素、甲氨蝶吟、阿维A、肉毒杆菌毒素。(三)治疗措施L手部湿疹的防治参见湿疹、接触性皮炎的处理方法6 .慢性手部湿疹(1)局部治疗：外用糖皮质激素制剂，强效、弱效糖皮质激素均可使用，药物有氯倍他索（超强）、丙酸氟替卡松（强）、0.现糠酸莫米松、氢化可的松（最弱）；保湿剂（如尿素乳膏）或角质形成剂（1%3%水杨酸软膏）；0.025%维A酸软膏；1%叱美莫司，每日外用2次，3周为一疗程。（2）手部防护：保护品有三种：家庭主妇手霜实际上就是澳大利亚羊毛脂与尿素的复方软膏。护肤膜：它是一种喷雾后立即凝固的护肤喷乳剂。能在劳务中阻断刺激源、起保护作用。此种产品是专为预防手部皮炎湿疹而设计的产品。防护手套，使用聚乙烯手套。对化学制剂有防护作用，但不能防止戴手套出汗后汗液的浸渍作用。7 .特殊疗法（1）光化学疗法：PUVA和UVB治疗已被证实对手部湿疹的几种类型（包括变应性接触性皮炎，出汗不良性湿疹和角化过度性手掌湿疹）有效。（2）放疗：其对顽固的手部湿疹也有效。X线在过去曾被广泛运用。Fairr等则认为浅层X线效果更好，建议患者在一生中可安全地接受3个疗程的浅层X线治疗（每疗程3Gy）o（3）伊曲替酯：有时对角化过度性湿疹有效，但不良反应的发生率高。（4）环抱素：其对慢性顽固性水疱性手部湿疹有效。（5）手指尖的疼痛性裂纹：用油性制剂尽可能保留角蛋白，夜间外用聚乙烯封闭，白天戴皮制手套可有一定帮助,裂纹可缓慢愈合，有时给予复方安息香（苯甲酰苯基甲醇）酊剂封包可减轻疼痛。（四）治疗评价1 .局部治疗（1）手部防护：Held等研究发现，手部的防护，包括润滑剂的使用对预防和治疗手部湿疹起着极其重要的作用。软膏可以湿润皮肤、软化角质，对于治疗手部湿疹来说通常要比霜剂要好。虽然在工作时间不能使用软膏，但在就寝时间可以使用。（2）局部糖皮质激素：这是手部湿疹治疗的主要手段。局部糖皮质激素要在手部的患处每天使用，12个月后再逐渐改为间歇使用几个月。MOlIer等对长期间歇维持使用强效（丙酸氯倍他索）和中等强度制剂（醋酸氟泼尼定）糖皮质激素治疗手部慢性湿疹进行了比较。61例患者使用丙酸氯倍他索治疗13周，这些病人的皮炎有90%被清除。120例慢性手部湿疹患者应用莫米松糠酸酯脂肪乳剂治疗，每日1次,用药时间最多为9周，或直到皮炎皮疹消失。少数积极治疗的患者出现了轻微的萎缩，但其治疗方案安全。2 .系统治疗（1）糖皮质激素：每日2040mg泼尼松龙，逐渐减量，对于急性水疱样皮疹，同样的剂量必须使用几天的时间。在41例严重慢性手部湿疹患者中比较了系统应用环抱素3mg(kgd)或者局部应用二丙酸倍他米松霜剂治疗6周的效果，结果显示这两种治疗同样有效。治疗停止两周后，两组的复发率均约为50%o(2)免疫抑制剂：慢性手部湿疹用环抱素3mg(kgd)治疗6周，27例患者中21例在停止治疗一年后仍处于缓解状态。5名顽固掌跖汗疱疹应用甲氨蝶吟治疗的病例报道认为该疗法是一种有前途的治疗方法，表明有节制激素疗法效应。29例手掌角化过度皮炎的患者用阿维A酯30mgd或者安慰剂治疗8周。4周以后，治疗组与安慰剂组相比，症状减轻有统计学差异。(3)叱美莫司：1%此美莫司霜或赋型剂对照每日两次外用，共3周。研究结束时，发现此美莫司组较对照组皮损消退明显(P三0.068)o两组受试者均为疑诊刺激性接触性皮炎的患者。研究者发现，第15天和第22天，此美莫司组有较高的治疗成功率，分别为20%和27%,而对照组在相同时间内治疗成功率为17%o这一非激素类药膏的出现，可以消除长期使用激素的副作用。(4)雷尼替丁：一项研究中，雷尼替丁300mg,每日两次治疗特应性手部湿疹4个月。雷尼替丁对比安慰剂有统计学差异，但是对于测量指标的总和而言，雷尼替丁治疗与安慰剂相比无统计学差异。(5)肉毒杆菌毒素：出汗障碍型手部湿疹10例患者在一个手掌的72个部位给予皮损内注射162U肉毒杆菌毒素。另一只手作为对照。使用直观模拟量表显示治疗手掌痒感减轻39%,而未治疗侧手掌痒感增加52%o10例患者中7例治疗手掌的皮炎得到改善。3 .物理治疗(I)UVB及PUVA：应用UVB源治疗了26例患者，每周治疗45次，疗程10周。26例患者中的18例患者有显著的改善。35例慢性手部湿疹患者的前瞻性能随机研究中，用UVB或PUVA治疗患者的一只手，另一只手作为对照。治疗每周进行3次，最长持续3个月。PUVA较UVB疗效更好。3周以后差别开始明显，而且在整个治疗过程中持续存在。PUVA治疗后所有14只手的皮炎清除。显示对于出汗障碍手部湿疹有明显的疗效。(2)软X线：对24例对称性慢性手部湿疹患者进行超软X线治疗的研究。每位患者的一只手给予3Gray,IOkV,每周一次的照射治疗，共治疗6周。在开始治疗以后510周的随访中，在研究的所有特征中，超软X线治疗均显著优于安慰剂。4 .手部治疗系列评价见。(五)预后预后取决于病因的查证、避免及防护。手部皮炎湿疹是可治愈之病，在医生指导下认真地接受治疗，可望治愈。如果经过认真的努力还不能治愈，说明在环境中仍有致敏原、刺激源与之接触。应作斑贴试验，寻找致敏原，或作脱敏治疗，或者避开致敏原。（李迎）第六节皮脂缺乏性湿疹和汗疱疹一、皮脂缺乏性湿疹皮脂缺乏性湿疹又称干燥性湿疹，是由于皮肤干燥，外露于寒冷空气中所致。【诊断要点与临床特征】多见于老年人，常常由于冬季洗澡过勤。特征性的表现为肢端，特别是胫前，皮肤出现破碎瓷器样裂纹伴细小鳞屑。常伴全身性瘙痒。【鉴别诊断】本病应与鱼鳞病、皮肤瘙痒症、脂溢性湿疹、特应性皮炎、淤积性皮炎、接触性皮炎鉴别。【治疗】增加空气湿度有利于缓解病情。皮肤干燥可外涂润肤剂,局部用糖皮质激素制剂及止痒剂。二、汗疱疹汗疱疹是一种掌跖湿疹，其发病与汗腺或出汗无明显关系。【诊断要点与临床特征】L突然发生的成群深在性水疱，粟粒至米粒大，疱液清亮，无红斑。2 .轻者仅有手指侧缘受累。典型病例水疱对称发生于掌和跖。发疹前手掌可有烧灼或刺痛感，出皮疹时严重瘙痒。大多数在23周内缓解，继而出现领圈状或片状脱屑。3 .少数病例因反复发作使症状持续存在。4 .复发常见。好发于温暖的气候，某些病例每年夏季复发。病程可持续数月或数年。5 .本病须与水疱型手足癣、癣菌疹、剥脱性角质松解症鉴别。【鉴别诊断】本病须与水疱型手足癣、癣菌疹、变应性接触性皮炎、剥脱性角质松解症鉴别。【治疗】早期水疱性损害外用止痒收敛性洗剂，脱屑期用糖皮质激素霜或软膏，干燥疼痛时用水杨酸软膏或尿素脂，口服抗组胺药。