咽喉病证：喉痈的诊疗.docx

咽喉病证：喉痈的诊疗喉痈是因脏腑蕴热，复感外邪，热毒客于喉间，热胜肉腐成痈，是以咽喉部位局限性红肿，疼痛剧烈，吞咽困难，高热等为主要表现的痈病类咽喉病。根据发生部位不同，常见的有喉关痈、里喉痈、侧喉痈、下喉痈。喉关痈相当于西医扁桃体周围脓肿，多因风热邪毒壅盛,客于喉关所致，是以发热，咽痛剧烈，吞咽困难，喉关红肿隆起等为主要表现的急性咽喉病。又称骑关痈，以其多发于一侧，又名单喉痈。本病多见于青壮年。里喉痈相当于西医咽后脓肿，多因邪毒壅盛，客于喉底所致，是以发热，咽痛剧烈，喉底红肿突起，颈项转动不利为主要表现的咽喉病。多发生于小儿。侧喉痈相当于西医咽旁脓肿，多因邪毒壅盛，客于喉旁所致，是以发热，咽痛剧烈，吞咽困难或汤水难下，转颈不利，患侧颌下及颈侧肿胀突起，喉核及咽壁被推向对侧等为主要表现的咽喉病。亦有称之为颌下痈。下喉痈相当于西医急性会厌炎与会厌脓肿，多因邪毒壅盛，客于会厌所致，是以发热，喉痛剧烈，吞咽困难，会厌红肿甚则化脓为主要表现的急性咽喉病。多发于早春及秋末,常见于成人。喉痈大多发展迅速，若失治、误治，或正虚邪胜，可致咽喉肿塞剧痛，吞咽困难，汤水难下，甚或并发急喉风而致生命危险。历史沿革古代对喉痈的最早记载，当属马王堆汉墓出土的五十二病方,始称“瞌睢（疽）”。内经中则称为猛疽，如灵枢痈疽说：“痈发于瞌中，名曰猛疽，猛疽不治，化为脓，脓不泻，半日死。”隋巢元方诸病源候论三十提出了喉痈之名。喉关痈、里喉痈之名出于第一版教材中医喉科学讲义O在古代文献中，喉痈多指喉关痈。侧喉痈之名出自中国医学百科全书中医耳鼻咽喉口腔科学。下喉痈之名，始见于杨龙九囊秘喉书（1902年）之“插舌喉痈”中，指须下痈而非本病。下喉痈在古代文献中，一般不属喉痈范畴，而见于喉痹、喉风、乳蛾等病证资料中。如张宗良喉科指掌说：“内肿锁喉风，此症因肺胃两经阴阳相结，内塞不通，外无形迹，喉间痰喘”，可能与本病有关。关于喉痈的病因病理。从文献资料看，主要可分为五个方面，与脾、肺、胃、大肠等脏腑关系密切。其一，因于寒邪，寒郁化热。内经最早从一般痈疽的角度提出：“六腑不和，则留为痈”（灵枢脉度），又说：“寒邪客于经络之中则血泣，血泣则血不通，不通则卫气归之，不得复反，故痈肿。寒气化为热，热胜则肉腐，内腐则为脓”（灵枢痈疽）。隋巢元方诸病源候论喉痈候三十说：“六府不和，血气不调，风气客于喉间，为寒所折，气壅而不散，故结而成痈”。又如清吴谦医宗金鉴外科心法要诀说：“喉闭：此证由肝肺火盛，复受风寒，相搏而成。咽喉肿痛，面赤腮肿，甚则项外浸肿，喉中有块如拳，汤水难咽，语言不出，暴起身发寒热。”此处“喉闭”，当属喉痈。其二，因于内热。宋赵佶圣济总录一23说：“肺脾壅热，熏发上焦，攻于咽喉，结聚肿痛，不得消散，热气炽盛，故结成痈。"明窦梦鳞疮疡经验全书一亦说:“胃经受热，胃气通于喉咙，故患喉痈。”其三，七情生痈。疮疡经验全书一说：“此毒生喜怒忧思悲恐惊，以伤七情，郁结成痈，毒生喉间。”但此种论述后世论述不多。其四，饮食不节，积热上攻。主要是清代医家提出来的。如尤氏喉科辨证说：“喉痈，因过食辛辣炙燃厚味醇酒，感热而发，属肺。”沈金熬杂病源流犀烛23亦说：“喉痈，喉间红肿而痛，另无形状，由过食辛辣炙燃火酒等物，热极而发，症在胃大肠二经。”其五，因于痰结。清程永培咽喉经验秘传喉症图形针药秘传说：“双喉痈，此症因心肺停受客热，风痰上越脏腑。”明确提出了痰与喉痈的关系，但此处所谓喉痈可能指急乳蛾。喉痈的范畴与分类。古代文献资料中，喉痈重症也属“喉痹”、“喉风”范畴（参见本章喉痹、喉风两节）。明代以前，本病多单称为喉痈、啼疽或猛疽，喉痈的分类主要从明代开始。如疮疡经验全书一中有“积热喉痈”、“七情生痈”（按病因分）、“悬痈”（按部位分）。至清代喉痈的分类则比较繁复。如张赞臣临床经验选编论述部分中指出：“有关喉科书藉中，喉痈的名称很多，范围亦广。凡一切咽喉、舌、上腭及颈、腮、颔部的痈疡都包括在内，根据咽喉经验秘传、喉症全科紫珍集和咽喉秘集等书所载，大体有下述四个方面：1 .以发病原因来分，如伏寒喉痈，积热喉痈等；2 .以局部色泽来分，如大红喉痈，淡白喉痈等；3 .以发病部位来分，如单喉痈、双喉痈、里喉痈、外喉痈、颔下痈、兜腮痈等；4 .以症状来定名的，如肿烂喉痈、锁喉痈、声哑喉痈等。“以上分类法，表面上很清楚，实际上对诊断帮助不大,仅从某一角度来观察，将病因、症状、部位等都掺杂在内，反而混淆不清”正由于此，建国以后，第二版教材中医喉科学讲义将常见的喉痈分为四类，即喉关痈、里喉痈、上腭痈、颌下痈等。喉痈的治疗方法，在古代主要有内治、外治、针灸、擒拿等方法。外治方面又有探吐、吹药、放脓、外敷等等，积累了丰富的临床经验。【病因病理】1 .风热犯咽：外感风热邪毒，肺失宣降，邪壅咽喉；或风热邪毒直袭咽喉，邪毒结聚，气血壅滞，致生痈肿。2 .肺胃热盛熏咽：嗜食辛辣炙燃，肺胃蕴热，复因外感引动，内外热邪搏结咽喉，气血壅滞，热胜肉腐为患。外科正宗2说：“实火者，过饮醇酒，纵食膏梁，叠褥重衾，铺餐辛烈，多致热积于中，久则火动痰生，发为咽肿。”尤氏喉科秘书说：“喉痈，此因过食辛辣炙燃，厚味醇酒,感热而生，属肺病。”3 .正虚毒聚：年老体弱、气血亏虚之人，外感风热之邪，结于咽喉，气血壅滞，化腐成脓，因气血亏虚之体，正气不足，驱邪不力，致痈肿难消难溃。【临床表现】一、喉关痈病史多有慢乳蛾急性发作史。症状咽痛重，偏于一侧，吞咽时尤甚，疼痛可放射至同侧耳窍、牙齿。患者呈急性病容，表情痛苦，颈部强直,头部倾向患侧。或有流涎、张口困难、语言含糊如口中含物等症。多有发热或高热。检查一侧软腭及悬壅垂红肿并向对侧偏斜，腭舌弓上方隆起，喉核被遮盖且被推向内下方。若软腭处明显突起,红晕紧束，伴张困难，表示脓肿已经形成。必要时在隆起处穿刺抽脓可以确诊。同侧下颌角骞核肿痛。鉴别诊断牙胶痈：智齿阻生，张口受限，智齿牙冠上覆盖肿胀组织并有溢脓，红肿可延及腭舌弓，但一般不累及喉核及悬壅垂。二、里喉痈病史小儿多见。多有急性上呼吸道感染或急性传染病史，或咽部异物损伤史。症状起病较急，有畏寒、发热等症。咽痛拒食,吞咽困难，吸奶时吐奶或返流入鼻，有时可呛入呼吸道引起呛咳。语言含糊，如口中含物，唾眠时有鼾声，呼吸不畅。头常偏向患侧。检查咽后壁隆红肿起，多偏于一侧，脓肿较大者可将患侧腭咽弓及软腭向前推移（彩图12）。就诊时多已成脓。一侧或双侧颈部有拶核肿痛。鉴别诊断结核性咽后脓肿：多因颈椎结核所致，常有肺结核病史。发病缓，病程长。咽痛、咽部梗阻感缓慢出现，因脓肿位于椎前间隙，故见咽后壁正中隆起为主，肌膜色淡。颈椎与肺部X线照片有助确诊。三、侧喉痈病史多有拔牙、咽喉外伤、咽异物伤、咽部或口腔手术、邻近部位痈肿等病史。症状咽旁及颈侧剧烈疼痛，可放射至耳部，吞咽障碍,语言含糊不清，颈项呈强直状偏向患侧，有时张口困难。全身有发热、头痛，周身不适，随着病情的发展，出现寒战、壮热，体温呈弛张热，汗出，严重时可发生虚脱。检查患侧颌下区及下颌角后方肿胀，触诊时觉坚硬而有压痛。严重者肿胀范围可上达腮腺，下沿胸锁乳突肌而达锁骨上窝。如已形成脓肿，则局部可能变软，但因脓肿部位深，虽脓肿已成而难以触及波动感。咽部检查，可见患侧咽侧壁隆起，充血，喉核及腭弓被推向中线，但喉核本身无病变。可在颈外压痛最著处试行穿刺抽脓，以明确诊断。喉关痈、里喉痈、侧喉痈、下喉痈鉴别表喉关痈里喉痈侧喉痈下喉痈年龄多见于2035岁成人多见于3个月至3岁小儿常见于10岁以上儿童与成人多发于成人病史急乳蛾病史上呼吸道感染史，特别是咽部感染史急乳蛾、喉关痈病史为多见无特殊全身症初起多有畏寒发热、头痛，周身不适，体倦等证；若邪热传里，则见高热，头痛重，口臭，胸闷腹胀，大便秘结，小便黄短。小儿症状较重，可有壮热、塘语、甚则抽搐局部颈部强直，头倾向患侧，下颌角处压痛，张口困头倾向患侧，呼吸困难明显，发音不清，睡眠中颈部强直，头倾向患侧，颈侧肿胀及压痛明显，可有张喉痛剧烈，吞咽时尤甚，吞咽困难，语音含糊，症状难，语言含糊，口涎外溢打鼾口困难，语言可能不清晰甚则呼吸困难检查一侧腭舌弓及软腭红肿突出。喉核红肿，被推向内下方，悬雍垂水肿被推向对侧痈肿突起于喉底一侧，就诊时多已成脓患侧下颌区肿胀、压痛，喉核及咽侧壁被推向咽中线，患侧软腭水肿会厌舌面红肿或呈球状隆起，或见到黄白色脓点。颌下舞核肿痛四、下喉痈症状起病急，发展迅速，喉痛剧烈，吞咽时尤甚，吞咽困难，语音含糊如口中含物，甚则呼吸困难。多有畏寒、发热或高热。检查口咽部多无异常，间接喉镜下可见到会厌舌面红肿（彩图11）。严重时，会厌呈球状隆起。若脓已成，在会厌舌面可见到黄白色脓点。颌下骞核肿痛。【辨证论治】1 .风热犯咽证主证病初起，咽喉疼痛，吞咽时加剧，咽中痰涎增多，吞咽障碍。检查见患处红肿隆起，散漫无头，触之坚硬感。全身并见发热、恶风，周身不适，头痛，口微干渴。舌质偏红，苔薄黄，脉浮数。证候分析风热邪毒侵袭，搏结于咽喉，气血壅滞，故咽喉红肿疼痛，痰涎增多，局部隆起，散漫无头，触之坚硬感；因肿痛而功能障碍，则吞咽困难。全身及舌脉所见，为肺经风热表证。治法疏风清热，解毒消肿。方药五味消毒饮加防风、白芷、皂角刺、乳香、没药。方中银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、天葵子清热解毒,消肿散痈；防风、白芷疏风散邪；皂角剌、乳香、没药活血消痈。临证时，若病属侧喉痈，亦可用仙方活命饮加娱蚣、大黄。2 .肺胃热盛熏咽证主证咽痛剧，甚则痛连耳窍，吞咽困难，汤水难下,饮水易从鼻返流；咽中痰涎壅盛，讲话如口中含物，张口困难，甚至牙关紧闭；颌下拶核肿痛。检查见患处红肿高突,或红晕紧束，局部触之或软。全身并见高热，头痛，口渴,口臭，鼻息气热，小便黄，大便秘结。舌质红，苔黄厚，脉洪数或滑数。证候分析火热邪毒壅盛，灼腐咽喉成脓，故咽喉红肿剧痛，患处高突，触之或软；咽喉因肿痛而功能障碍，则吞咽困难、汤水难下，语言含糊；火热炼津成痰，且吞咽障碍，故咽喉痰涎壅盛；邪毒侵犯颌部，经脉不利，则张口受限,甚则牙关紧闭。全身及舌脉所见，为肺胃热盛之证。治法清热解毒，利膈消肿。方药清咽利膈汤加娱蚣、皂角刺。方中防风、荆芥、薄荷疏表散邪，壮热面赤者可去荆、防；银花、连翘、桅子、黄苓、黄连泻火解毒；牛劳子、玄参、甘草、桔梗宣肺化痰，利咽止痛；大黄、玄明泻热通便，釜底抽薪；皂角刺活血消肿，排脓祛邪；大娱蚣驱风解毒，消肿散结，为治疮疡肿毒之要药。若侧喉痈而见发热夜甚，烦躁不眠，甚或澹语、神昏,舌质红绛，脉数或细数者，多属热入营血，治宜泻火解毒,清营凉血，用清瘟败毒饮加减。3 .正虚毒聚咽喉证主证年老、体弱之人，一侧咽痛，吞咽困难，咽中痰涎多，病程57日以上，局部肿胀隆起高突，但色偏淡或暗红，无鲜活光泽感，或按之软，穿刺有脓。伴轻度发热，口干，欲饮而不多，疲倦乏力，小便黄，舌红苔黄，脉数无力。证候分析火热邪毒搏结咽喉，气血壅滞，故见咽喉肿痛，痰涎增多，局部红肿高突；因气虚血亏，正气不足，邪毒虽壅而不盛，故肿处色泽偏淡或暗红，无鲜活光泽感；热邪入里当证见高热，因正气不足，抗邪不力，故发热不高,口渴不甚，且见倦怠乏力；舌脉所见乃热邪入里而正气亏虚之征。治法补益气血，托里排脓。方药黄黄解毒汤加减。方中生黄茂、当归补益气血,扶正托毒；玄参、银花、蒲公英、黄苓、赤芍清热解毒，利咽止痛；防风、白芷祛风驱邪，消肿止痛；皂角刺活血排脓，散结消痈。大便秘结者，少加生大黄泻火通便，中病即止；若不耐攻伐者，加麻仁、桃仁之类润肠通便。本证亦或用托里消毒散加减。【其他治疗】一、外治1、含漱：用漱口方含漱，每日数次。2、吹药：冰硼散吹喉痈红肿处，每日67次。3、颔下骞核肿痛、侧喉痈患者，醋调紫金锭或扫毒消肿散，外敷，每日2次。4、放脓穿刺抽脓：对喉关痈，可于红肿高突处穿刺抽脓。穿刺部位用1%地卡因涂抹，或用1%普鲁卡因黏膜浸润麻醉。用1618号粗针于脓肿最隆起处刺入。注意穿刺方位，不可刺入太深，以免误伤咽旁隙内大血管。针进入脓腔，即有脓液抽出。抽尽脓液后，不拨针头，再注入80万U青霉素溶液（先皮试）或庆大霉素4万U）于脓腔。切开排脓：喉痈，脓已成，宜适时切开排脓。二、针灸治疗1、放血法：三棱针刺少商、商阳出血，或耳垂放血，每日1次；喉关痈脓未成时，用三棱针于红肿部位局部浅刺34下，出血为度，再吹冰硼散之类。2、体针法：取合谷、颊车、足三里、丰隆，泻法，不留针；正虚毒聚咽喉证，取足三里、三阴交、丰隆、天突、少商，平补平泻法，每日1次。3 .耳针法：胃、脾、神门、下屏关、脑。王不留行贴压，隔日1次，10次为1疗程。4 .水针法：参急乳蛾。【预防护理】1 .病中适当多饮水，注意休息。2 .吞咽困难者，宜进流质、半流质饮食，忌食辛辣炙燃厚味。3 .密切观察病情变化，脓成则应及时放脓，谨防引起急喉风。4 .对急乳蛾应及早治愈，以免引起本病；慢乳蛾急性发作引起者，病愈后宜行扁桃体摘除术。5 .对小儿发热，并有进食啼哭、拒食、食物反流，语言含糊，如口内含物等症状，首先应考虑到里喉痈的可能,及早确诊。【自学指导】1 .历代关于喉痈的资料较多，早在五十二病方和内经中就有论述，但以明清时代的资料最为丰富。关于喉痈的历史沿革，可从病因病理、所属范畴与分类、治疗方法等三个方面来认识。由于明以前对咽喉疾病分类不详，有关其病因病理在明代以前主要从寒、热两类来认识，明清时代，则认识较全面，提出了多种致病观点，论述颇多。古人以喉痈发病急，常致咽喉肿塞，呼吸不通，故有时也将其归属于“喉风”、“喉痹”范畴，而喉痈的分类则始于明代,清代的分类则较繁复。古代对喉痈的治疗亦积累了较丰富的经验。2 .喉痈是发生于咽喉及其附近部位痈肿的总称，临床常见的有喉关痈、里喉痈、侧喉痈、下喉痈，而以喉关痈最多见。根据其病史、症状和检查，其诊断一般不难，参喉关痈、里喉痈、侧喉痈、下喉痈鉴别表。但临床上，在检查里喉痈患者时，压舌板宜轻轻用力，切不可用力强压，否则可能造成脓肿破裂，引起窒息。检查时如脓肿突然破裂，应急速将病儿双足提起，头部倒置，以免脓液流入喉腔或下呼吸道。3 .喉痈应注意辨别脓成与否，以便决定治疗原则与方法。喉痈一般在病程35天内成脓。辨脓成与否的方法应掌握三点：一是病程在3天以上；二是痛觉不是散漫性而是集中于某处，有跳痛感；三是体征，红肿处并非散漫无头，而是高突光亮、红晕紧束，按之或软（侧喉痈，因颈侧肌肉厚实，虽已成脓而触按并不软，亦无波动感）。4 .喉痈的基本治法是清热解毒，消肿利咽。其初起有表证者，治宜疏风清热，解毒消肿，用五味消毒饮加减；里热炽盛者，治宜苦寒直折，用清咽利膈汤以清热解毒，利膈消肿。至于年老体弱，气血亏虚之人，病程在5日以上，痈肿未消者，不可苦寒太过，以免寒凝气血，病反难愈，当补益气血，扶正祛邪，托毒排脓，可用黄芭解毒汤或托里消毒散加减。5 .喉痈的外治很重要。其中各种喉痈均宜吹药至患处，侧喉痈还应外敷。若脓已成，应及时放脓，使脓毒外泄，故外科正宗2说：“凡喉闭不刺血，喉风不倒痰，喉痈不放脓，喉痹、乳蛾不针烙，此皆非法。”针刺与放血法亦有很好的泄热消肿之效。临床上，若针刺、内、外治法相结合，往往能收到病势顿挫、缩短病程之捷效。6 .凡乳蛾、喉痈引起颈部、颌下淋巴结化脓成痈，多为体虚之人，若脓肿仍局限于淋巴结包膜内，则在治疗上不宜促其穿溃，以免成漏，病反难速愈。7 .喉痈属危急、重症，应密切观察其病情变化。里喉痈、下喉痈，因其离喉入口均较近，容易引起急喉风，在小儿尤其如此，故应特别引起重视，不可掉以轻心。【参考文献资料】1 .扁桃体周围脓肿：西医认为常继发于慢性扁桃体炎之急性发作期。由于扁桃体隐窝，特别是扁桃体上隐窝被堵塞，引流不畅，感染向深层发展，穿透扁桃体包膜，进入扁桃体周围间隙。本病一般发生于一侧，临床上可分为前上型和后上型两种。以前者多见，脓肿位于扁桃体上极与腭舌弓之间；后者少见，脓肿位于扁桃体与腭咽弓之间。治疗方法主要是抗菌消炎、穿刺抽脓、切开排脓。咽后隙脓肿：鼓室、鼻.、咽等部位之淋巴，3岁前有部分汇入咽后淋巴结，故患上呼吸道感染或急性传染病时，均可引起咽后淋巴结感染，进而发展为咽后隙脓肿。成人多为咽后壁外伤感染，某些操作不当如咽后壁注射，亦可导致本病。治疗原则同扁桃体周围脓肿。咽旁隙脓肿：是咽旁隙急性化脓性炎症，早期为蜂窝织炎，发展而成脓肿。多因邻近组织的急性炎症扩展、邻近部位脓肿如扁桃体周围脓肿，咽后脓肿、牙槽脓肿等溃入咽旁隙，或为咽部外伤感染、口腔或咽部注射造成感染扩散等所致。严重感染可致血行播散，导致菌血症、脓毒血症、化脓性感染，并可侵蚀颈部大血管导致大出血。治疗方法主要是抗感染与对症处理，预防并发症，脓肿形成后及时切开排脓引流。会厌脓肿（急性会厌炎）：以细菌感染为主，致病菌有乙型流行性感冒杆菌、葡萄球菌、链球菌、肺炎双球菌、奈瑟卡他菌、类白喉杆菌等，也可与病毒感染混合。另外，全身变态反应亦可引起会厌、杓会厌裳高度水肿并继发感染致病；外伤、异物创伤、刺激性有害气体、刺激性食物，放射线损伤等都可引起会厌黏膜的炎性病变；或因咽部、口腔、鼻腔等邻近器官的急性炎症蔓延至会厌部而发病。由于会厌为喉入口，炎症向下蔓延，可致呼吸道阻塞，故为喉科急症。治疗方法主要是大剂量抗生素，或用磺胺药，或用银黄注射液、双黄连注射液抗感染治疗。若出现急性喉梗阻症状，宜配合大剂量激素治疗，必要时行气管切开术。早期应配合超声雾化吸入（庆大霉素4万u、地塞米松5mg、蒸储水20mL）,每日12次。（摘自中西医结合耳鼻咽喉科学P292299）2 .明龚廷贤万病回春5：孙押班治都知潘元从喉闭，孙以药半钱吹入喉中。少顷，吐出脓血立愈。潘诣孙谢曰：大急之患，非明公不能救，救人之急，非药不能疗。赠金百两，愿求方以济非常之急。曰：用猪牙皂角、白矶、黄连各等份，置新瓦上焙干为末。即授以方，不受所赠。3 .清朱翔宇增补经验喉科紫珍集指南赋：五日不消，宜服千金内托。喉蛾、喉痈、重舌等症，初起失于疗治，已经五日，必欲作脓，不可服寒凉消毒之剂，以图内消。竟不知内脓已成，而服寒凉凝其血气，脓反难成。宜千金内托，等脓熟方可针之。如人畏针，用通关散吹入鼻中，而内脓自出矣。脓成刺破，必吹以秘合生肌散。内脓已出，用温汤漱净，用秘合生肌散时时吹于患上。不可对风言语及食米粒等物,恐嵌入疮口，难以收敛。凡饮食之后，必用温汤漱净，庶无嵌烂之患。宜宁神固气，毋犯房劳，直待收敛全好，方无后患，不然致生顽症，起发于无时矣。戒服寒凉，忌食酒腐油靠。出脓之后，宜调养气血，健和脾胃，使疮口易合，不可服寒凉之剂，克伤脾胃，难以收敛。又忌食冷、醇酒、豆腐、油醯、椒、姜、葱、蒜、鸡、鱼、蛋、一切首肉、肝、肠、养麦，动风发物俱不可食，宜至疮口平复方已。肿处不消不溃，可将均末吹之。乳蛾、喉痈等症，出血下刀，肿仍不消不溃者，用均末吹之，服和气顺血之类。气血和顺则可，否则成顽症。【复习思考题】1 .常见的喉痈有哪几种，各有何临床特点？2 .试述喉痈的病因病理？3 .试述喉痈的辨证论治？4 .喉痈的外治法有哪些？5 .对小儿里喉痈患者的检查与处理应注意些什么，为什么？6 .如何辨喉痈脓成与否？