2024连续肾脏替代治疗CRRT 期间的容量管理.docx

2024连续肾脏替代治疗CRRT期间的容量管理CRRT治疗的核心和重点：容量管理连续肾脏替代治疗（CRRT,continuousrenalreplacementtherapy）,又称连续血液净化（CBP）,是重症患者救治的重要手段之一。患者的容量是一个动态变化的过程，容量管理需要根据患者病情变化动态调整。由于重症患者对体液容量变化的耐受区间变窄，当容量不足时，可造成组织灌注压降低，进而对器官功能造成损害，尤其可能延缓肾脏功能恢复，加重肾脏损伤；另一方面，体液超负荷时，心脏前负荷增加，易造成心力衰竭，肺循环淤血，从而阻碍组织对氧的利用，加重器官功能的损伤。近十年的研究提示高容量负荷与高死亡率成正相关关系1o因此，容量管理已成为重症患者治疗的重点和难点，精准的容量管理将有助于提高临床CRRT质量，有效改善患者预后。容量管理的目标及策略根据2016年急性疾病质量倡议（ADQl）共识提出的精准CRRT理念，容量管理应以保持患者液体平衡为主要目标，并以目标指导容量管理为主要策略2基本策略：评估容量状态的主要参考指标：病史（如冠心病、高血压病史）、症状（如端坐呼吸）及体征（如颈静脉怒张、下肢水肿）；b. 中心静脉压（CVP）是容量及血流动力学主要指标之一3;c. 超声心动图前负荷指标：静态指标：左室舒张末面积（LVEDA）和左室舒张未容积（LVEDV）;动态指标：下腔静脉（IVC）的膨胀指数；IVC膨胀指数=（吸气时最大直径-呼气时最小直径）/吸气时最大直径。IVC膨胀指数18%提示容量不足；d. 生物阻抗频谱：根据组织含水量高，电阻抗低的原理，评估体液潴留程度；e. 肺部超声可见：与胸膜肺界面强回声及与其平行的多重反射强回声；彗星图像；下腔静脉超声正常人直径为1.5cm-2.5cm,过大或过小则提示容量超负荷或容量不足。f脉搏指示连续心排量技术（PiCCO）相关指标，如全心舒张末期容量GEDVx胸腔内血容量ITBV、肺血管通透性指数PVPL左心室收缩力指数dPmx等设定置换液速率.脱水速率以达到液体平衡目标，调整治疗参数以达到净平衡目标。由于重症患者自主体液调节功能处于失衡状态，患者的容量状态完全依赖于医护人员对设备参数的调节，因此在设定净超滤速率时，需要医生针对患者的病情变化，准确评估患者的容量状态，设定正确的体液平衡目标和容量安全值；止匕外，床旁护士需密切关注患者每小时液体出入量，采用滴定式调节CRRT脱水速率，从而实现每小时的体液平衡；当患者指标接近容量安全值时，还要及时对体液平衡进行调整。重症患者CRRT容量管理的分级与适用状态4一级水平：最基本的液体管理水平，一般以824小时作为1个时间单元，估计824小时内应去除的液体量，然后计算和设定脱水速率。多适用于血流动力学稳定，可以耐受短时容量性波动的患者。二级水平：是较高级的液体管理水平，将总体容量控制目标均分到每一时间段，以此确定超滤率，再根据即时的液体输入量来调整脱水速率，以保证每小时患者都达到液体平衡，避免患者在某一时间点出现明显容量波动的现象。该级别适用于病情较重，但血流动力学尚未失代偿的患者。三级水平：该级别是对二级管理的扩展，需根据精确的血流动力学指标随时调整体液平衡，对严重的血流动力学不稳定患者、心力衰竭、脑水肿、肺水肿、肾功能严重损伤及儿科重症患者。尽管目前三级水平的溶液控制管理已成为临床趋势，但由于操作上难度高，对患者和医护人员来说，均具有较大的挑战，患者可能需要联合应用呼吸机、IABP、ECoM等多种设备，面临CRRT无法下机的风险，更需要多学科的强化合作和沟通。表1CRRT容量管理水平间比较4一级水平二级水平三级水平操作简*÷÷÷*达到液体平衡+调节容量变化*÷+÷CBP支持功能+护理工作量+液体平衡出错机会+血流动力学不稳定+液体过量负荷+容量管理监测容量监测应综合考量多个指标，且动态观测各项指标对治疗有更大的参考价值。a. 临床表现：心率、动脉血压、神志、皮肤温度及尿量。b. 机体氧利用率：混合静脉血氧饱和度、动脉乳酸水平、乳酸清除率。c. 压力性指标：中心静脉压(CVP),毛细血管楔压(PCWP),肺动脉压等静态压力指标；容量负荷试验，被动抬腿试验等动态压力指标。d. 心功能及心排量监测：左/右心室舒张期末容积(LVEDV/RVEDV),左/右心室舒张期末面积(LVEDA/RVEDA),PICCO容量相关指标(如GEDVxITBVxPVPIxdPmx等)。e. 护理监测：液体配制及输入速度，电解质及血糖，血管通路护理等。容量管理作为治疗重症患者的核心和重点，不仅对患者的预后产生极大的影响，更是一项需要医生、护士及多学科专家协同合作的系统性工程。在患者接受CRRT治疗前，需要综合考量病史、生化指标及各项辅助检查结果，通过设定置换液速率和脱水速率以达到溶质清除和体液平衡的目标。同时根据患者情况确定管理分级，通过患者临床表现、氧利用效率及脏器功能实时监测，最终达到精确容量管理的目的，加速患者康复。参考文献1.BesenBA,TaniguchiLU.NegativeFluidBalanceinSepsis:WhenandHow?Shock.2017Jan;47(1SSuppl1):35-40.Review.2.MuruganR,HosteE,MehtaRLzetal.PrecisionfluidmanagementincontinuousrenalreplacementtherapyJ.BloodPuriz2016z42(3):266-278.DOI:10.1159/000448528.3.SondergaardS,ParkinG1AnemanA.Centralvenouspressure:weneedtobringclinicaluseintophysiologicalcontextJ.ActaAnaesthesiolScandz2015,59(5):552-560.DOI:10.1111aas.4.孙仁华，黄东胜.重症血液净化学M,浙江大学出版社，2015年12月