头颈部正常组织耐受量.ppt
头颈部正常组织的放射耐受剂量,放射治疗的目的,最大程度杀灭肿瘤最大程度保护正常组织在肿瘤杀灭和正常组织损伤之间找一个平衡,放射反应的分类,急性反应后期反应,影响正常组织后期反应的因素,治疗方法患者本身情况器官特异性肿瘤相关因素,治疗相关的因素,总剂量分次剂量照射间隔时间剂量率总疗程射线能量照射容积同期放化疗放射防护剂及增敏剂的应用,患者因素,伴发疾病 如糖尿病、胶元血管疾病患者对射线的反应患者年龄等,与器官有关的因素,照射前器官的完整性及功能状况急性反应的严重程度器官内放射敏感性的差异部分器官的放射损伤是否会引起全部器官的功能变化肿瘤侵犯,器官,脑脑干喉下颌骨、颞颌关节脊髓腮腺甲状腺内耳/中耳眼球 晶体 角膜视网膜,脑：推荐剂量,脑部分照射分割 RT对于大部分肿瘤，临床放疗剂量为RT5-10cm3，放疗剂量12Gy，毒性急剧增加,Lawrence YR,et al,Int J Radiat Oncol Biol Phys.2010 Mar 1;76(3 Suppl):S20-7.,脑干：推荐剂量,全脑放疗常规RT：54Gy，此时严重或永久神经病变发生的风险有限小容积(1-10cc)的脑干放疗的最大剂量：59Gy，分次剂量2Gy如果放疗剂量64Gy，毒性风险显著增加单次SRS最大脑干剂量：12.5Gy，此时毒性风险5%高剂量(15-20Gy)可用于生存预后较差的患者(如脑干转移),Lawrence YR,et al,Int J Radiat Oncol Biol Phys.2010 Mar 1;76(3 Suppl):S20-7.,咽&喉：剂量/容积数据回顾,喉水肿Sanguineti et al(2007)发现：2度以上的喉水肿与颈部分级、结节直径、喉中位照射剂量和接受30-70Gy的喉容积比例密切相关建议喉中位照射剂量66Gy，声音功能急剧下降,Rancati T,et al,Int J Radiat Oncol Biol Phys.2010 Mar 1;76(3 Suppl):S64-69.,吞咽困难与误吸可由喉水肿或纤维化导致Feng et al(2007)进行的一项前瞻性研究：,Rancati T,et al,Int J Radiat Oncol Biol Phys.2010 Mar 1;76(3 Suppl):S64-69.,中位剂量与吞咽困难密切相关误吸的发生：中位咽缩肌照射剂量60Gy声门上区、喉、上食管括约肌的照射剂量60Gy，误吸的发生率很低,Jensen et al(2007)的一项回顾性研究：,咽&喉：剂量/容积数据回顾,吞咽困难与误吸,Rancati T,et al,Int J Radiat Oncol Biol Phys.2010 Mar 1;76(3 Suppl):S64-69.,咽&喉：剂量/容积数据回顾,咽&喉：推荐剂量,中位未累及喉照射剂量：40-45Gy喉部最大剂量60Gy的容积,如果可能，减少照射50Gy的容积,Rancati T,et al,Int J Radiat Oncol Biol Phys.2010 Mar 1;76(3 Suppl):S64-69.,喉,喉水肿TD5/5 5000cGy TD50/5 7000cGy建议接受 50Gy的照射容积27%，喉中位照射剂量43.5Gy EUD 30-35Gy 以减少2-3度喉水肿的发生,Reference Ghossein NA,Bataini JP,Ennuyer A,Stacey P,Krishnaswamy V.Local control and site of failure in radically irradiated supraglottic laryngeal cancer.Radiology.1974 Jul;112(1):187-92.Goffinet DR,Eltringham JR,Glatstein E,Bagshaw MA.Carcinoma of the larynx.Results of radiation therapy in 213 patients.Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med.1973 Mar;117(3):553-64.Shukovsky LJ.Dose,time,volume relationships in squamous cell carcinoma of the supraglottic larynx.Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med.1970 Jan;108(1):27-9.,喉,喉软骨坏死TD5/5 7000-7900cGy TD50/5 8000-9000cGy,Reference Rubin P,Cassarett GW.Urinary tract:the kidney.In:Rubin P,Cassarett GW,eds.Clinical radiation pathology;Vol I.Philadelphia:WB Saunders;1968:293-333.,由于喉癌常规放射治疗的剂量很少给予8000-9000cGy，喉软骨坏死的剂量很难判断。,下颌骨，颞颌关节,放射性骨坏死与肿瘤部位、牙齿状况、放疗技术、照射剂量有关TD 5/5 65Gy(1/3体积受照射)60Gy(照射体积很大)TD50/5 77Gy(1/3体积受照射)72Gy(2/3体积受照射),Bedwinek JM,Shukovsky LJ,Fletcher GH,Daley TE.Osteonecrosis in patients treated with definitive radiotherapy for squamous cell carcinomas of the oral cavity and naso-and oropharynx.Radiology.1976 Jun;119(3):665-7.Bedwinek JM,Shukovsky LJ,Fletcher GH,Daley TE.Osteonecrosis in patients treated with definitive radiotherapy for squamous cell carcinomas of the oral cavity and naso-and oropharynx.Radiology.1976 Jun;119(3):665-7.Emami B,Lyman J,Brown A,t al.Tolerance of normal tissue to therapeutic irradiation.Int J Radiat Oncol Biol Phys.1991 May 15;21(1):109-22.Review.,脊髓：剂量/容积数据回顾,动物试验的脊髓耐受剂量,质子照射,中位处方剂量：76.3 Cobalt Gray Equivalent(CGE=proton dose x RBE 1.1).约束在颈椎中心和表面的剂量分别为55-58 CGE 和 67-70 CGE,Marucci L,Niemierko A,Liebsch NJ,Aboubaker F,Liu MC,Munzenrider JE.Spinal cord tolerance to high-dose fractionated 3D conformal proton-photon irradiation as evaluated by equivalent uniform dose and dose volume histogram analysis.Int J Radiat Oncol Biol Phys.2004 Jun 1;59(2):551-5.,大鼠模型：颈部脊髓,ED50(50%大鼠瘫痪的剂量）2Gy/Fx的分割照射不能提高脊髓的耐受剂量,Ang KK,van der Kogel AJ,van der Schueren E.Lack of evidence for increased tolerance of rat spinal cord with decreasing fraction doses below 2 Gy.Int J Radiat Oncol Biol Phys.1985 Jan;11(1):105-10.,脊髓,放射性脊髓炎TD 5/55500cGy(5cm)5000cGy(10cm)4700cGy(20cm)TD 50/57000cGy(5cm)7000cGy(10cm)-(20cm),Emami B,Lyman J,Brown A,t al.Tolerance of normal tissue to therapeutic irradiation.Int J Radiat Oncol Biol Phys.1991 May 15;21(1):109-22,1112例头颈部肿瘤患者，照射剂量与脊髓炎发生率,Marcus IJROBP 19:3,1990,脊髓,脊髓：剂量/容积数据回顾,常规RT,J.P.Kirkpatrick et al,Int J Radiation oncology biol phys,2010,76(3),suppl,s42-49,患者接受常规RT后报告颈部脊髓病的总结,脊髓：剂量/容积数据回顾,J.P.Kirkpatrick et al,Int J Radiation oncology biol phys,2010,76(3),suppl,s42-49,患者接受常规RT后报告腰部脊髓病的总结,脊髓的推荐剂量,常规RT，2 Gy/d，照射范围包括脊髓全横截面：基于动物和人体试验，常规RT后再次进行脊髓全横截面2 Gy/d照射，脊髓耐受力在初始RT后6个月增加25%部分脊髓照射，作为脊髓放射外科的一部分，脊髓的最高照射剂量为，单次：13Gy；多次：20Gy/3,J.P.Kirkpatrick et al,Int J Radiation oncology biol phys,2010,76(3),suppl,s42-49,脊髓：剂量/容积数据回顾,SBRT,J.P.Kirkpatrick et al,Int J Radiation oncology biol phys,2010,76(3),suppl,s42-49,脊髓：剂量/容积数据回顾,脊髓的再次照射不仅要考虑治疗剂量，照射容积和区域，还要考虑两次治疗的间隔时间文献报道的患者通常在6个月后再接受二次照射，只有很少部分患者接受治疗间隔6个月累积剂量60Gy(2Gy/次)，未观察到脊髓病的发生即使累积剂量较大，脊髓病的发生也较少,J.P.Kirkpatrick et al,Int J Radiation oncology biol phys,2010,76(3),suppl,s42-49,腮腺：剂量/容积数据回顾,J.O.DEASY et al,Int J Radiation oncology biol phys,2010,76(3),suppl,s58-63,腮腺推荐剂量,一侧腮腺中位剂量20Gy,或双侧腮腺接受剂量25Gy，可避免严重的口干症状调强适形放疗时，每侧腮腺的中位剂量必须尽可能低，与期望的临床靶区保持一致。较低的腮腺照射剂量(10Gy)可能更好的保护腮腺功能下颌下腺的中位照射剂量35GY也可能减少口干症状,J.O.DEASY et al,Int J Radiation oncology biol phys,2010,76(3),suppl,s58-63,腮腺,平均受量24Gy，不受刺激能够恢复平均受量26Gy，受到刺激能够恢复67%,45%,以及 24%的腮腺体积受到照射的限制剂量分别是 15 Gy,30 Gy,和 45 Gy TD5028.4Gy,Eisbruch A,et al.Dose,volume,and function relationships in parotid salivary glands following conformal and intensity-modulated irradiation of head and neck cancer.IJROBP,1999,45(3):577-587,腮腺,腮腺受到的平均剂量 26 Gy 时，功能恢复的可能性52%腮腺受到的平均剂量 32 Gy时，功能恢复的可能性32%,Preservation of parotid function with uncomplicated conformal radiotherapy.Radiotherapy and Oncology 63(2002)203211,平均剂量 25.8 Gy，腮腺的功能下降到放射治疗前的 25%,Blanco AI,Chao KS,El Naqa I,et al.Dose-volume modeling of salivary function in patients with head-and-neck cancer receiving radiotherapy.Int J Radiat Oncol Biol Phys.2005 Jul 15;62(4):1055-69.,腮腺,至少一侧腮腺平均剂量26Gy或至少一侧腮腺50腺体受量30Gy至少20mm3的双侧腮腺体积接受20Gy的剂量,甲状腺,临床甲状腺功能减退剂量与毒性的关系不确定,Emami B,Lyman J,Brown A,t al.Tolerance of normal tissue to therapeutic irradiation.Int J Radiat Oncol Biol Phys.1991 May 15;21(1):109-22.,内耳/中耳：剂量/容积数据回顾,头颈部肿瘤常规RT,N.Bhandare et al,Int J Radiation oncology biol phys,2010,76(3),suppl,s50-57,内耳/中耳：剂量/容积数据回顾,SRS治疗前庭神经鞘瘤容积-长度(VC)影响VS3cm可能可以更好的保护听力功能耳道内肿瘤体积(100mm3 vs.100mm3)和累计剂量也和听力功能损害相关总剂量影响,N.Bhandare et al,Int J Radiation oncology biol phys,2010,76(3),suppl,s50-57,内耳/中耳：推荐剂量,常规RT，为了把感音神经性听觉丧失(SNHL)的风险降至最低，耳蜗的中位放疗剂量必须 45 Gy(更保守的话，35Gy)SRS治疗前庭神经鞘瘤时，处方剂量必须限制在1214 Gy以保护听力低分割剂量治疗前庭神经鞘瘤时，建议处方剂量2130 Gy，37Gy/次，310 天,N.Bhandare et al,Int J Radiation oncology biol phys,2010,76(3),suppl,s50-57,眼球 晶体 角膜,眼球平均剂量35Gy晶体8Gy角膜50Gy,视网膜,照射剂量50Gy-安全剂量50Gy、受照面积大于视网膜面积的60%时,放射性视网膜病变的发生率为62%而受照面积60%时发生率仅13%,视神经/交叉：剂量/容积数据回顾,多分割放疗Emami et al,1991放疗剂量50Gy：治疗后5年内失明发生率5%65Gy：50%,MaYo C,et al,Int J Radiat Oncol Biol Phys.2010 Mar 1;76(3 Suppl):S28-35.,报道无RION发生 Parsons(1994):Dmax59Gy,Martel(1997):平均最大视交叉照射剂量,53.7Gy 平均最大视神经照射剂量,56.8Gy Jiang(1994):56Gy,视神经/交叉：剂量/容积数据回顾,垂体瘤患者的耐受性降低46Gy,1.8Gy/每次照射时有报道并发症的发生Mackley,2007:Dmax46GyVanden Bergh,2003:Dmax45Gy,MaYo C,et al,Int J Radiat Oncol Biol Phys.2010 Mar 1;76(3 Suppl):S28-35.,视神经/交叉：剂量/容积数据回顾,并发症的发生率可能与最大剂量无关，而与中位剂量有关可能受照射容积的因素影响确保5-30%部分的视神经接受照射剂量50-60Gy，可减少副作用的发生神经受损可能与分割剂量有关Parsons(1994):,MaYo C,et al,Int J Radiat Oncol Biol Phys.2010 Mar 1;76(3 Suppl):S28-35.,视神经/交叉：剂量/容积数据回顾,SRSTishler,1993推荐视神经耐受剂量8Gy发生视神经病变的最小剂量为9.7GyStafford,2003215例患者接受视交叉部分中位剂量10Gy4例出现视神经病变RION的风险分别为：Dmax12,6.9%Pollock,200862例脑垂体瘤接受刀治疗，无RION发生中位Dmax 9.51.7Gy推荐视神照射剂量15Gy,78%,MaYo C,et al,Int J Radiat Oncol Biol Phys.2010 Mar 1;76(3 Suppl):S28-35.,视神经/交叉：推荐剂量,50Gy，失明的发生率接近于0Dmax55Gy，分割剂量2Gy，RION发生率极低SRS：Dmax8Gy，RION的发生率极低,MaYo C,et al,Int J Radiat Oncol Biol Phys.2010 Mar 1;76(3 Suppl):S28-35.,其它组织和器官的剂量限制,Thank you,
