重症肺炎病人的护理查房.ppt
重症肺炎病人的护理查房,病史简述,患者王玉英，女，90岁。诊断：重症肺炎、感染性休克、子宫脱垂、DIC？主诉：咳嗽、咳痰、发热10天，加重伴气喘3天 体查：患者体质消瘦，神清，T36.5，HR 100次/分钟，呼吸20次/分钟，多巴胺10ug/kg.min维持下，血压75/50mmHg，SPO2 90%。四肢皮肤粘膜可见多处瘀斑，右侧腹股沟处可见椭圆形皮肤破损、已结痂；双下肢轻度凹陷性水肿。四肢肌力、肌张力正常。子宫脱垂度，表面粘膜无破损。,各项检查化验情况,入科后的治疗,予吸氧、抗感染、化痰，补液、抗休克，输注纤维蛋白原及冷沉淀，积极纠正凝血功能障碍，稳定内环境并加强对症支持治疗，严密监测生命体征变化。,患者神清，鼻导管中流量吸氧，呼吸平顺，T36.8，HR 90次/分钟，呼吸19次/分钟，SPO2波动88%-99%，血压波动92-120/56-75mmHg（多巴胺泵维持），间中咳嗽，咳痰，咳黄白色粘痰，无畏寒、发热，无胸闷、气促。,患者现状,护理问题 1：体液不足护理措施：密切观察病情，如：生命体征、尿量、皮肤、黏膜、毛细血管充盈情况。迅速建立静脉通道，合理补液，遵医嘱应用血管活性药物。详细记录24小时出入量，为后续治疗提供依据护理评价：在DA维持下血压波动于92-120/56-75mmHg,护理诊断与措施,护理问题 2：气体交换受损护理措施：加强病情观察。帮助患者取半坐卧位，遵医嘱给予吸氧。定时留取血气标本，监测血氧分压等指标的变化情况护理评价：患者血氧饱和度98%，呼吸平顺,护理诊断与措施,护理问题 3：清理呼吸道无效护理措施：指导患者进行有效咳嗽。非痰前协助翻身、拍背，边拍边鼓励患者咳嗽。遵医嘱应用化痰药物。痰液粘时可给予雾化吸入，必要时予电动吸痰。护理评价：患者可自行咳痰。,护理诊断与措施,护理问题 4：电解质紊乱护理措施：指导患者家属准备高钠食物。注意观察患者有无抽搐等症状。遵医嘱应用药物治疗。遵嘱留取血标本，监测指标变化情况。护理评价：5月24日 钠129.5mmol/L 钙2.09mmol/L。,护理诊断与措施,护理问题5：舒适的改变护理措施：提供舒适的环境及床单位，保持清洁干燥。协助患者取舒适卧位，满足其合理需求。遵嘱应用药物，如百安洗液清洗外阴。护理评价：患者不适程度减轻,护理诊断与措施,护理问题 6:营养失调护理措施：增加患者食欲，鼓励患者少吃多餐鼓励患者多食高蛋白食物静脉营养，白蛋白治疗护理评价：白蛋白31g/L。,护理诊断与措施,护理问题 7：有出血的危险 护理措施：严密观察生命体征，神志的变化情况。观察有无呕血、咯血、血尿、血便等情况，及时留取标本送检。护理操作时动作轻柔，尽量减少介入性操作。遵医嘱给予输注纤维蛋白原、冷沉淀，并合理安排速度和顺序。保持大便通畅，勿用力擤鼻涕 护理评价：无其他部位出血。,护理诊断与措施,护理问题8：有继发感染的危险护理措施：严格执行无菌操作原则。遵医嘱采血监测各项指标，及时发现感染征象遵医嘱使用消炎药物，严格掌握给药时间和间隔体温的监测做好皮肤的护理。严格落实基础护理护理评价：5月24日 白细胞 7.96109/L，感染已控制。,护理诊断与措施,护理问题 9：有组织完整性受损的危险护理措施：1.Q2h翻身，应用气垫床，每天擦浴。2.保持外阴清洁干燥，勤换内衣裤，会阴抹洗bid 3.观察组织受损的程度及范围，及时报告医生 4.增加营养摄入、定时评Braden评分 5.保持床单位清洁干燥，及时更换污染被单 6.做好健康教育护理评价：患者皮肤完整、宫颈及子宫体粘膜无破损。,护理诊断与措施,护理问题10：焦虑护理问题11：生活自理能力缺陷 护理问题12：自我形象紊乱护理问题13：排便形态改变,护理诊断与措施,子宫脱垂：是指子宫从正常位置沿阴 道下降，宫颈外口达坐棘骨水平以下 甚至子宫全部脱出于阴道口以外，常 伴有阴道前后壁膨出,疾病相关知识,疾病相关知识,病因分娩损伤 为子宫脱垂的最主要的原因长期腹压增加盆底组织发育不良或退行性变,疾病相关知识,疾病相关知识,临床分度：轻型为宫颈外口距离处女膜缘小于4cm但未达处女膜缘；重型为宫颈外口已达处女膜缘，在阴道口出见到宫颈轻型为宫颈已脱出阴道口外、宫体还在阴道内；重型为宫颈及部分宫体已脱出阴道口外宫颈及宫体全部脱出至阴道口外,疾病相关知识,非手术疗法：适用于度重、度轻型的子宫脱垂患者，体弱或因其他原因不能耐受手术者，采用子宫托并配合一般支持疗法。耐心介绍子宫托的使用方法，确保病人掌握自行放置、取出、清洁及消毒子宫托的方法；孕期、经期停止使用，生殖道急慢性炎症宜治愈后选用选择子宫托大小应以放置后，增加腹压时不脱出又无不适感为宜。,疾病相关知识,上子宫托后第1、3、6个月各复查1次，必要时需更换型号，避免托盘嵌顿等情况。局部溃疡者，用1：5000高猛酸钾液坐浴，每日12次，坐浴后涂以1%龙胆紫或紫草油。指导病人每日执行肛门收缩动作23次，每次510分钟，并进行肛提肌功能锻炼，取膝胸卧位，每日2次，每次15分钟，以增加盆底肌肉的紧张度。进行饮食指导，加强营养，增进体质。,疾病相关知识,治疗慢性咳嗽、便秘或腹泻等，避免增加腹压和重体力劳动。配合中药，如补中益气汤等辅助治疗。,疾病相关知识,
