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第六章 肿瘤（Tumor，Neoplasm）,肿瘤是常见病，多发病。其中恶性肿瘤是危害人类健康最严重的一类疾病。我国每年新增恶性肿瘤患者约160万。,(万人),第一节 概述第二节 肿瘤的命名与分类第三节 肿瘤学中几个常用概念第四节 肿瘤的形态特征第五节 肿瘤的分化与异型性,第六节 肿瘤的生长和扩散第七节 肿瘤对机体的影响 及机体对肿瘤的免疫第八节 恶性肿瘤的分级和分期第九节 良、恶性肿瘤的鉴别第十节 肿瘤的病因学和发病学第十一节 常见肿瘤举例,一、概念 机体的组织细胞在各种致瘤因素作用下，在基因水平上失去对其生长的正常调控，导致异常增殖而形成的新生物（Neoplasm），常形成局部肿块（Tumor）。,第一节 概 述,肿瘤性增生 非肿瘤性增生,第二节 肿瘤的命名与分类,一、命名原则 一般根据其组织来源和生物学行为来命名。（一）良性肿瘤的命名：生长部位+起源组织+“瘤”字,（二）恶性肿瘤的命名1 癌(carcinoma):来源于上皮组织的恶性肿瘤 生长部位+起源组织+“癌”字。2 肉瘤(sarcoma):来源于间叶组织的恶性肿瘤 生长部位+起源组织+“肉瘤”字。,（三）混合性肿瘤的命名,（四）特殊命名的肿瘤：1 母细胞瘤：源于幼稚组织的肿瘤，多为恶性 2 以“瘤”命名的恶性肿瘤 3 在肿瘤的名称前冠以“恶性”二字 4 以人名或“病”命名恶性肿瘤：如白血病、霍奇金淋巴瘤、Ewing瘤、Wilms瘤 5 按肿瘤的形态命名 6“瘤病”指肿瘤的多发状态,二、肿瘤的分类:,常以肿瘤的组织发生为依据,分为若干大类，每一类又以分化成熟程度及对机体影响分为良性和恶性两大类。1.上皮组织 2.间叶组织 3.淋巴造血组织 4.神经组织 5.其它肿瘤 6.性腺或胚胎剩件中的全能细胞,上皮组织肿瘤,组织来源 良性肿瘤 恶性肿瘤 好发部位,间叶组织肿瘤,组织来源 良性肿瘤 恶性肿瘤 好发部位,其它肿瘤,*第三节 肿瘤学中几个常用概念,一、常见的癌前病变及其易发展成的癌,癌前病变(precancerous lesions):指在统计学上有明显癌变倾向的良性病变，如长期存在就容易发展为癌。,1 皮肤慢性溃疡皮肤鳞癌2 坏死后性肝硬化肝细胞癌3 慢性宫颈炎伴子宫颈糜烂子宫颈癌,4 乳腺纤维囊性病、导管内乳头状瘤乳腺癌5 慢性溃疡性结肠炎、家族性多发性息肉病 结直肠癌 6 慢性萎缩性胃炎、胃息肉、残胃等胃癌7 口腔、外阴粘膜白斑鳞癌,皮肤慢性溃疡,宫颈糜烂,Fibrocystic Disease of Breast,Intraductal Papilloma,Chronic ulcerative colitis,Familial Polyposis,Chronic Ulcerative Colitis,Chronic Atrophic Gastritis,Gastric Polyp,粘膜白斑,二、不典型增生（atypical hyperplasia）指上皮增生并出现异型性，但还不足以诊断为癌。,特点,细胞排列紊乱，极性消失，层次增多;细胞大小不等，形状多样，核/浆比例大;核深染，核分裂多，但无病理性核分裂。,子宫颈上皮不典型增生（轻、中、重）,轻度(I级)：异型性小，累及上皮层下1/3中度(II级)：异型性中等，累及上皮层下2/3重度(III级)：异型性大，累及上皮层2/3以上。,上皮内瘤变(intraepithelial neoplasia)分级：I级轻度不典型增生 级中度不典型增生 级重度不典型增生、原位癌,三、原位癌(Carcinoma in situ)一般指皮肤、黏膜腺体和导管上皮组织重度不典型增生累及上皮全层，但尚未突破基底膜而向下浸润生长者,属早期癌。,子宫颈原位癌 原位癌累及腺体,乳腺导管内癌:癌细胞大小、形态较一致，排列成实性团块或筛状，基底膜完整。,四、浸润癌(infiltrating carcinoma),指癌变细胞突破基底膜浸润到黏膜下层或真皮。早期浸润癌：肿瘤浸润深度在基底膜 下5mm者。中晚期浸润癌：,五、交界性肿瘤(borderline tumor),指生物学行为和形态结构介于良、恶性之间的肿瘤，较易恶性变。,非典型增生-原位癌-浸润癌,第四节 肿瘤的形态特征,一、肿瘤的大体形态肿瘤的数目和大小肿瘤的形状肿瘤的颜色肿瘤的硬度(质地)肿瘤的包膜,二、肿瘤的组织形态肿瘤实质肿瘤间质,肿瘤的数目,家族性腺瘤性息肉病,多发性神经纤维瘤病,肿瘤常见的形状和生长方式,大体标本（良性）,乳头状 囊状 多房性囊状,结节状（子宫平滑肌瘤）结肠管状腺瘤 分叶状脂肪瘤,大体标本（恶性）,肿瘤颜色、质地,恶性黑色素瘤 脂肪瘤 鳞状细胞癌,多囊性肾细胞癌 血管瘤 骨软骨瘤,肿瘤的包膜,二、肿瘤的组织形态*1、肿瘤实质(瘤细胞):瘤细胞的总称，是肿瘤的主要成分 特点：肿瘤类型不同，实质成分不同 肿瘤一般只有一种实质,2、肿瘤间质：,组成：结缔组织、血管、有时可见淋巴 管、淋巴细胞。作用：不具有特异性 肿瘤的支架 支持和营养肿瘤实质 特殊：极少数肿瘤无间质,实质,间质,鳞状细胞癌,高分化管状腺癌,肿瘤组织结构,乳腺浸润性导管癌,乳腺浸润性导管癌,绒癌无间质,第五节 肿瘤的分化与异型性,*异型性（atypia)：指肿瘤细胞形态和组织结构上，与其来源的正常组织的差异程度。,*分化(differentiation)：指肿瘤组织细胞与其来源的正常组织细胞在形态、功能、代谢、生物学行为上的相似程度。,分化程度 异型性 恶性程度 高 小 低 中 较大 中 低 大 高 未分化 显著 很高,*肿瘤组织的分化程度和异型性是诊断肿瘤、区别良、恶及恶性程度的主要组织学依据。,一、组织结构的异型性,是指肿瘤细胞排列紊乱，失去正常的结构和排列层次。,良性肿瘤：主要表现为组织结构的异型性恶性肿瘤：异型性明显，瘤细胞排列紊乱，失去正常的排列结构层次,肠乳头状腺瘤,正常肠粘膜,中分化管状腺癌,二、肿瘤细胞的异型性,良性肿瘤细胞的异型性小，一般与其发源的正常细胞相似。恶性肿瘤细胞常具有高度的异型性。(一)瘤细胞的多形性*(二)瘤细胞核的多形性(三)瘤细胞质的改变(四)肿瘤细胞的超微结构改变,(一)瘤细胞的多形性 即瘤细胞形态及大小不一致。恶性肿瘤细胞一般比正常细胞大，各个瘤细胞的大小和形态又很不一致，有时出现瘤巨细胞。少数分化很差的肿瘤，其瘤细胞较正常细胞小、圆形，大小也比较一致。,多形性横纹肌肉瘤,肺小细胞癌,*(二)瘤细胞核的多形性 瘤细胞核的大小、形状及染色不一致。1.胞核体积增大,核/浆增加，接近1：1；2.核大小及形状不一，并可出现巨核、双核、多核或奇异形核；,肠腺瘤,肠腺癌,3.核染色深，染色质呈粗颗粒状，分布 不均匀，常堆积在核膜下，使核膜显 得增厚；4.核仁肥大，数目也常增多;5.核分裂像增多，且有病理性核分裂像。,间变性,不对称,三极,四极,不规则,流产型,多倍体,(三)瘤细胞胞质的改变 胞质嗜碱性。因瘤细胞产生的异常分泌物或代谢产物而具有不同特点（如激素、粘液、糖原、脂质、角质和色素等）。*上述瘤细胞的形态，特别是胞核的多形性常为恶性肿瘤的重要特征，在区别良恶性肿瘤上有重要意义。,(四)肿瘤细胞的超微结构改变,三、间变(anaplasia),*即去分化(dedifferentiation)，指恶性肿瘤细胞缺乏分化。间变性肿瘤细胞具有明显的多形性，难以确定其组织来源。,超微结构改变可见提示肿瘤来源或分化方向的细胞器。,第六节 肿瘤的生长和扩散,*一、肿瘤的生长方式*二、肿瘤的扩散 三、肿瘤的复发 四、肿瘤生长的生物学特征及机制,*一、肿瘤的生长方式,（一）膨胀性生长(expansive growth)（二）外生性生长(exophytic growth)（三）浸润性生长(invasive growth),膨胀性生长：大多数良性肿瘤的生长方式,外生性生长：良、恶性肿瘤均可发生,浸润性生长：大多数恶性肿瘤的生长方式,*二、肿瘤的扩散,（一）局部浸润/直接蔓延 肿瘤细胞沿着组织间隙、淋巴管、血管或神经束衣侵袭，破坏邻近正常组织或器官并继续生长。,形式：,扩张性侵袭浸润性侵袭,（二）肿瘤转移（metastasis）,*概念：_侵入_,迁徙到_,形成同样类型的肿瘤，此过程称为转移。形成的肿瘤称为转移瘤/继发瘤。,途径,淋巴道转移,血道转移,种植性转移,淋巴道转移,淋巴管癌栓,淋巴管癌栓,*特点：肺、肝(最常见)转移瘤呈多发、散在、边界清楚、结节，靠近器官的表面。癌脐。多数通过静脉入血 少数经淋巴管入血,2、血道转移,途径：体循环V右心肺门V肝肺V心全身器官胸、腰、骨盆V脊椎静脉丛脑。,肝转移癌,结肠腺癌脑转移,3、种植性转移 发生于胸腹腔等体腔器官的恶性肿瘤，侵及器官表面时，瘤细胞脱落，像播种一样种植在体腔其他器官的表面，形成多个转移性肿瘤结节。,Krukenberg瘤：胃肠黏液癌,种植,卵巢,胃癌细胞,种植在肝 肠、子宫 卵巢 浆膜面,三、肿瘤的复发 指肿瘤经过手术彻底摘除或经放射治疗和/或化学治疗后，经一段时间，在原来的部位重新生成相同类型的肿瘤。,（一）生长动力学(growth kinetics),瘤细胞倍增时间 瘤细胞生长分数 瘤细胞的生成和丧失,四、肿瘤生长的生物学特征及机制,G1期：DNA合成前期；S期：DNA合成期G2期：分裂前期；M期：分裂期。,细胞周期与肿瘤细胞生长分数,缺血缺氧,机体抗肿瘤免疫,放疗，化疗,肿瘤细胞的死亡,肿瘤细胞死亡,（二）肿瘤血管形成(neoplastic angiogenesis),血管内皮细胞生长因子(VEGF)碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)转化生长因子(TGF-)肿瘤坏死因子(TNF-),血小板反应素I血管静止素内皮静止素,血管生成因子抗血管生成因子,（三）肿瘤的演进与异质性,肿瘤的演进（progression）恶性肿瘤在生长过程中，其侵袭性增加的现象。肿瘤的异质性（heterogeneity）肿瘤细胞的不同亚克隆在生长速度、侵袭能力、对激素的反应、对抗癌药物的敏感性等方面的差异。,（四）肿瘤扩散的机制,浸润大致分为三个阶段:1 细胞间相互作用和黏附特性的改变2 肿瘤微环境的调整及ECM的降解3 肿瘤细胞的迁移和运动,Mechanism of local invasion,（五）肿瘤的血行播散,癌栓,第七节 肿瘤对机体的影响 及机体对肿瘤的免疫,一、肿瘤对机体的影响,（一）良性肿瘤对机体的影响:1 局部压迫、阻塞作用。2 继发性改变：溃疡、出血、感染3 内分泌紊乱,“世界第一女巨人”姚德芬身高2.36米，体重180公斤，20年前因患垂体腺瘤、生长激素分泌过盛而不断“疯长”。,1、破坏组织器官的结构和功能2、出血和感染3、疼痛4、发热5、恶病质：机体严重消瘦，无力、贫血 和衰竭状态。6、副肿瘤综合征,（二）恶性肿瘤对机体的影响:（除良性瘤影响外）,胃癌。舟状腹,恶病质状态,二、机体对肿瘤的免疫,肿瘤特异性抗原：肿瘤相关抗原：机体的抗肿瘤免疫反应主要是细胞免疫,其效应细胞有CTL、自然杀伤细胞和巨噬细胞等。,第八节 恶性肿瘤的分级和分期,分级(grading)级（高分化）级（中分化）级（低分化）,分期(staging)-TNM分期法:,原发瘤大小、浸润深度和范围(T1-T4)有无淋巴结转移（N0-N3）血源性器官转移（M0-M2）,肿瘤病例讨论1,女性，55岁。上腹部隐痛3年余，近来腹痛加剧，面部及手足浮肿，食欲极差。半小时前，排黑色大便，呕吐大量鲜血，突然昏倒而急诊入院。体检：面色苍白，四肢厥冷，血压60/40mmHg。两侧颈部，左锁骨上及腋下淋巴结显著肿大。抢救无效死亡。,尸检摘要 左上肢两下肢及背部见水肿，胸腹腔内分别有1000mL及500mL淡黄色澄清液体。胃小弯幽门区455cm肿块，质硬，表面溃疡、出血。镜检为腺癌。胃周围淋巴结、颈部及腋下淋巴结均见腺癌组织。,1、病人入院时的情况说明什么？是什么原因引起的？2、本例水肿和积水的原因是什么？3、试按疾病的发展过程写出病理诊断。,*第九节 良、恶性肿瘤的鉴别,良性肿瘤 恶性肿瘤,一、致瘤的环境因素二、肿瘤与遗传 对致瘤因子的易感性或倾向性。遗传因素与环境因素在肿瘤发生中起协调作用。,第十节 肿瘤的病因学和发病学,病毒癌基因：某些逆转录病毒含有,细胞癌基因：正常细胞中存在的与病毒癌基因十分相似的DNA序列；这些片段在正常细胞中以非激活形式存在，称为原癌基因。,1.癌基因（oncogene）,（二）肿瘤发生的分子基础,原癌基因的激活,基因结构改变,点突变染色体易位基因扩增,基因表达调节改变,Rb基因p53基因其他：WT1基因，NF1基因，BRCA1基因,2.肿瘤抑制基因,3.凋亡调节基因4.DNA修复基因5.端粒及端粒酶和肿瘤,6.肿瘤的多步骤发生过程,肿瘤病因与发病学小结,肿瘤本质上是一种基因病是单克隆的结果 致癌因素引起DNA改变的主要靶基因是原癌基因和抑癌基因肿瘤的发生是一个多阶段多基因突变积累协同作用的结果肿瘤的发生同机体免疫监视功能丧失有关,一、良性上皮性肿瘤二、恶性上皮性肿瘤三、良性间叶组织肿瘤四、恶性间叶组织肿瘤五、神经外胚叶肿瘤六、混合性肿瘤,第十一节 常见肿瘤举例,一、良性上皮性肿瘤,1、乳头状瘤(papilloma)组织来源：被覆上皮好发部位：皮肤,喉,外耳道,胃,膀胱形态结构:乳头表面：增生的被覆上皮（实质）乳头轴心：血管及结缔组织（间质）,皮肤乳头状瘤,2、腺瘤(adenoma)组织来源：腺上皮好发部位：肠、卵巢、甲状腺、涎腺形态结构：息肉状、结节状，有包膜。常见类型：管状腺瘤、绒毛状腺瘤、囊腺瘤、滤泡性腺瘤、多形性腺瘤。,结肠管状腺瘤,卵巢粘液性囊腺瘤,涎腺多形性腺瘤,乳腺纤维腺瘤,二、恶性上皮性肿瘤,1、鳞状细胞癌(squamous cell carcinoma)组织来源：鳞状上皮好发部位：皮肤、宫颈、食道、口腔等形态结构：大体：菜花状或溃疡型。镜下：癌组织呈索状或团块状癌巢，中央为癌珠。癌巢周围为结缔组织间质。,细胞间桥,2、基底细胞癌(basal cell carcinoma)组织来源：基底细胞好发部位：面部、眼睑、鼻翼、颊部。形态结构：大体：在局部形成边缘不规则的溃疡。镜下：癌巢由基底细胞样的癌细胞构成。,基底细胞癌,3、移行细胞癌(transitional cell carcinoma)组织来源：移行上皮好发部位：膀胱、肾盂和输尿管形态结构：大体：乳头状，有蒂，单发或多发。镜下：癌细胞似移行上皮细胞。,膀胱移行细胞癌,4、腺癌(adenocarcinoma),组织来源：腺上皮 好发部位：胃肠、胆囊、子宫体 形态结构：癌巢呈腺腔样结构，癌细胞多层排列，腺腔大小、形状、排列不一致。管状或乳头状腺癌类型：实性癌（硬癌、髓样癌）粘液腺癌，印戒细胞癌,肠癌,髓样癌,硬癌,粘液癌 印戒细胞癌,1、脂肪瘤(lipoma)组织来源：脂肪组织好发部位：颈部、背部、肩部、腹膜后形态结构：分叶状，质软，色黄，有包膜，与正常脂肪组织结构相似。,三、良性间叶组织肿瘤,脂肪瘤,2、血管瘤(hemangioma)组织来源：血管好发部位：面部、唇、舌、口腔；形态结构：紫红色,无包膜,与周围组织无明显分界,突出于皮肤表面毛细血管瘤海绵状血管瘤静脉血管瘤,海绵状血管瘤,3、淋巴管瘤(lymphangioma)组织来源：淋巴管好发部位：唇、舌、颈部及腋下等处。形态结构：灰白色、半透明、无包膜、与周围组织界限不清，切面可见多个囊腔，内含淋巴液。颈部囊状水瘤。,4、平滑肌瘤(leiomyoma)组织来源：平滑肌组织好发部位：子宫、食管。形态结构：球形、结节状、质硬韧、边界清楚、切面灰红色。瘤细胞与正常平滑肌细胞相似、排列成束、纵横交错。,子宫平滑肌瘤,5、纤维瘤(fibroma)组织来源：纤维组织好发部位：皮下、肌腱、筋膜形态结构：大体：圆形或分叶状，有包膜。镜下：瘤组织由成熟的纤维组织组成，瘤细胞似正常成纤维细胞，间质为血管及少量疏松的结缔组织。,间叶组织肿瘤纤维瘤,四、恶性间叶组织肿瘤,*癌和肉瘤的区别1、纤维肉瘤(fibrosarcoma)2、脂肪肉瘤(liposarcoma)3、平滑肌肉瘤(leiomyosarcoma)4、横纹肌肉瘤(rhabdomyosarcoma)5、骨肉瘤(osteosarcoma),1、纤维肉瘤(fibrosarcoma)组织来源：纤维组织 好发部位：与纤维瘤相似 形态结构：大体：结节形或不规则形,切面淡红色湿润,鱼肉状。镜下：肉瘤细胞呈梭形,椭圆形,具有不同程度的异型性。,纤维肉瘤,2、脂肪肉瘤(liposarcoma)成人最多见的肉瘤之一。好发部位：软组织深部及腹膜后。形态：大体：多呈结节状或分叶状，亦可呈粘液样或鱼肉样 镜下：脂肪母细胞类型：高分化/去分化/粘液样/圆形细胞/多行性脂肪肉瘤等。,脂肪肉瘤,3、平滑肌肉瘤(leiomyosarcoma)组织来源：平滑肌组织好发部位：子宫、胃、肠；形态结构：不规则结节状，呈灰白色编织状或灰红色鱼肉状；镜下：瘤细胞异型性明显，核分裂相多见。,平滑肌肉瘤,是常见而且恶性程度很高的肉瘤。三类：胚胎性、腺泡状和多形性横纹肌肉瘤,4、横纹肌肉瘤（rhabdomyosarcoma）,多形性横纹肌肉瘤,横纹肌肉瘤,5、骨肉瘤(osteosarcoma)组织来源：骨组织好发部位：四肢长管骨。形态结构：瘤组织形成梭形肿块，浸润软组织时有反应新生骨向四周放射状生长，瘤细胞呈多形性，可见骨样组织及骨小梁形成。,骨肉瘤,五、神经外胚叶肿瘤,1、色素痣2、恶性黑色素瘤3、视网膜母细胞瘤4、原始神经外胚叶肿瘤,1、色素痣,皮肤色素痣（pigmented nevus）来源于表皮基底层的黑色素细胞，为良性错构瘤性畸形的增生性病变。交界痣皮内痣混合痣,2、恶性黑色素瘤组织来源：黑色素细胞好发部位：足底、外阴、肛门周围形态结构：大体：肿瘤呈灰黑色，结节状，质较软，镜下：细胞多形性，内含黑色素颗粒。常由交界痣恶变而来。,黑色素瘤,六、混合性肿瘤,1、癌肉瘤,2、畸胎瘤 良性畸胎瘤 恶性畸胎瘤 组织来源：原始生殖细胞 部位：卵巢、睾丸、骶尾部、前纵隔、腹膜后形态结构：含有三个胚层组织成分。,畸胎瘤,肿瘤病例讨论2,姓名：张X 性别：男年龄：40岁 病史摘要 间歇性便血2年余，入院前加重。每日便血34次，鲜红色伴粘液，伴里急后重。患者自觉大便变细，常伴有左下腹疼痛。其母患有多发性结肠息肉，仍健在。,一般状态尚可，贫血状。下腹部轻度压痛。纤维结肠镜检查：结直肠内见广泛分布、大小不等的息肉。经纤维结肠镜圈套除去较大的息肉7个。病理诊断：结直肠腺瘤性息肉，部分腺体中度异型增生。出院后八个月病情恶化，腹痛腹泻加重，并出现恶病质，死亡。,局部尸检所见 盲肠及升、横和降结肠内有少数柔软息肉，体积均较小。乙状结肠中下段和直肠明显肥厚。肠壁内密布大小不等的结节。在直、结肠移行部见2个直径约6cm的肿块，肿块表面粗糙，中央有溃疡形成。局部肠壁明显增厚，与周围组织粘连。,组织学检查,讨论1、本例的病理诊断是什么？2、试分析本例病变的发生发展过程。3、分析本例病变与临床表现的关系。4、死者的疾病与其母亲的病变有什么联系，如死者还有兄弟和（或）姐妹，需要注意什么或做什么检查？,名词：肿瘤、分化、异型性、原位癌、恶病质,1、肿瘤的分化和异型性有何关系？2、肿瘤的生长方式及扩散方式有哪些？3、血道转移瘤的最常见的脏器及其形态上 的特点？4、良性肿瘤与恶性肿瘤的区别？5、血道转移的条件?6、浆膜腔种植性转移时为何产生血性积液?7、上皮内瘤变的分级?,复习与思考,