慢性盆腔痛的治疗.ppt
慢性盆腔痛的治疗,盆腔内脏痛（plevic visceral,PVP）；妇科常见疼痛,影响生活质量 的间歇或持续性妇女下腹痛。6M：慢性盆腔内脏痛（chronic plevic visceral pain；CPVP），发生率3452%。CPVP对妇女伤害作用，生活被痛支配,过去很难病因治疗又无 疗法难承担母亲责任妻子的义务，工作能力受影响。CPVP，长期以来没有明确诊断的病，多发于育龄妇女，与产、族 婚姻无关，情绪异常，感觉倦怠、郁抑、焦虑，无求社物乐趣,盆腔内脏痛原因,痛经子宫内膜异位症：痛经45%，性交困难16%，直肠痛8%，无症盆腔出血：病程6M20%，钝痛、隐痛为主，腹腔镜、超声、V造影腹膜粘连慢性盆腔炎性：如宫颈旁组织、输卵管、卵巢等损伤感染pain卵巢痛：卵巢被包裹所致痛，症状发生在子宫切除前。,卵巢残片综合征：持续性或周期性一侧盆腔痛、性交后疼痛、排尿后或排便后痛，有卵巢切除史。外阴灼痛：绝经期顽固性剧痛，卧位加剧，查除会阴肛提肌痛之外无特殊表现。肌筋膜和触痛点：肌筋膜痛可致其他部疼痛，腹壁痛常见部位。髂腹股沟神经包裹：可致腹痛，很像妇科痛，L12N根。肠道激若综合征：查不到妇科原因，5690%，腹痛、腹泻便秘等。,盆腔内脏痛的查体与诊断,询问详细病历，搞清PVP病因。分析疼痛性质、疼痛出现时间相关因素。如腹部手术、妊娠（盆腔充血）有诊断意义，疼痛是否局限同一位置（子宫内膜异位）。查体：卵巢大腿前部痛，运动加重肌筋膜痛、盆腔充血，站立、弯腰加重盆腔充血痛，性交后疼痛与盆腔充血有关，粘连包裹的卵巢与盆腔充血相同，卵巢碎片钝性疼痛、周期性。,物理体征：对鉴别有意义，触痛点发生于腹壁，持续性、紧张可与内脏痛鉴别。髂腹股N粘连痛常出现在该N分布区，局麻后消失。子宫内膜异位表现各异、种植处深部压痛。盆腔充血、卵巢碎片有深部压痛，压迫卵巢髂窝牵涉痛后4种：压痛仅出现在阴道检查时，异位内膜结节有压痛尤在位于骶子宫韧带时更明显，卵巢压迫痛盆充、残片的特征。特殊检查：诊断性NB，腹腔镜，超声，MR1，盆静造影,盆腔内脏痛的药物治疗,副交感神经阻滞药阿托品，0.5mg/次，tid，口服；东莨菪碱，0.5mg/次，tid；溴化丁基东莨菪碱（buscopan）1020mg/次，tid或1天5次，口服。镇痛药吗啡,810mg(0.15mg0.2mg/kg)皮下或肌注Q46h,同时合用阿托品或东莨菪碱0.30.5mg;哌替啶，75100mg（1.52mg/kg），4h后可重复，口皮肌,阿片全碱(alkaloida opii),吗啡+可待因+那可汀+罂粟碱含无水吗啡50%，其它生物碱30%，612mg/次（20mg为1ml）皮下注射，极量30mg/次；镇痛新（pentazocine）20mg/片，50mg/片，1次口服50mg，皮肌静均可，成人3060mg，Q4h效果持续35h。精神安定药氯丙嗪1020mg，肌注，Q6h，药物治疗无效时可用神经阻滞疗法。,盆腔内脏痛的神经阻滞疗法,上腹下神经丛阻滞（superior hypogastric plexus block）治疗盆腔内脏痛。适应证顽固性盆腔内脏痛；子宫内膜症；盆腔癌痛；盆腔其他顽固性疼痛方法 椎间盘穿刺法：俯卧在C臂台上；调节C臂管球；穿刺点L5和S1椎间盘的L5下端最外侧点为A，第1骶椎腹侧上缘正中点为B，将A和B点连线向外延长，此线离中线向外56cm点。7号1215cm针穿刺向椎间盘刺入。,图1 上腹下神经丛阻滞的解剖,后前位,侧位,图2 上腹下神经丛阻滞方法A：在L5、S1椎间盘外侧，间隙的L5椎体 最外侧的点B：骶椎腹侧上缘的正中点,图3 上腹下神经丛阻滞的的影像,到椎间盘时有阻力；用5ml注射器行阻力消失法穿过、到丛注入造影剂5ml；确认造影剂影像；2%利10ml，10后注无水醇10ml、空气0.5ml、拔针，俯卧30min、仰卧1h。副作用、并发症血压下降或血肿，较罕见；第5腰神经损伤、椎间盘炎；排尿障碍，需与手术所致者鉴别。,奇神经阻滞（block of the ganglion impar）治疗难治性会阴、肛门痛解剖 奇神经节位于骶骨和尾骨接合部、正中前后腹壁，在骶前孔内侧的交感神经干到尾骨部，左右合并为一、构成奇神经节（图）适应证 直肠癌术后旧肛门痛，难治性会阴肛门痛，难治性外伤性会阴痛，痔术后痛、会阴肛门痛,图4 奇神经节的解剖 S1S4：骶神经丛 C：奇神经节,方法 俯卧C臂台，垫枕，用后前位影像决定骶尾骨接合部点为穿刺点，管球：左右侧位，测皮奇距离2.53cm,局麻后用7号610cm针刺入,用2ml玻璃注射器行阻力消失法穿盘而入造影剂1ml+1%利4ml,10后注无水乙醇35ml,拔针观察12h.,图5 奇神经节阻滞(a)CT引导下垂直进针法(b)Planxart的弯针法,副作用及并发症 乙醇的酒醉现象,长者数小时,不需处理,局部血肿,穿刺部乙醇刺激痛鞍区酚甘油阻滞治疗顽固性会阴、肛门顽固性痛.适应征 会阴、肛门顽固性疼痛；药疗无效的会阴肛癌痛；方法 坐位；稍向疼痛的一侧倾斜；穿刺点局麻；选L5S1或L45间隙穿刺，见脑脊液流出；10%酚甘油0.2ml/2min保持坐位30min；镇痛不满意，改天增量至0.3ml.,图6 鞍区酚甘油阻滞 1、体位 2、方法,并发症 有时出现膀胱直肠障碍,为防发生,应从少量开始,0.2ml则不发生.至于下肢运动障,少量时不发生但0.4ml以上时,有发生的可能.,腰大肌肌沟阻滞治疗宫颈癌术后下肢痛前言腰大肌肌沟阻滞，系用后入接近法将穿刺的针尖刺入腰大肌肌沟，使注入的局麻药沿该肌沟扩散，从而阻滞股外侧皮N、股N、生殖股N、闭孔N及腰骶丛有关的各神经。适应于宫颈癌术后、剖腹产术后下肢痛及其他下肢痛。1976.Chyen，作为髋关节、大腿等下肢手术的麻醉方法。1977.严相默，作为腰腿痛治疗方法，用于疼痛临床1980年中华医学杂志1981年日本麻醉（8：865868）杂志上发表。,解剖结构：前后缘：腰大肌和腰大肌筋膜，内缘：腰椎椎体，后方：同水平腰椎横突、横突间韧带及肌肉和腰方肌。穿刺点水平上腹后壁的层次由后前：皮肤、皮下组织、浅层腰背筋膜、骶棘肌、深层腰背筋膜、腰方肌及其筋膜、腰大肌肌沟。腰大肌由筋膜鞘包被。下肢：大部由腰丛、骶丛支配。L4水平上腰大肌肌沟内有：外：股外侧皮N（L23），前：股N（L24）、闭孔N（L12）、生殖股N（L12），内：腰丛、坐骨N，后；骶丛分支,图7,图8,图9,操作方法体位：侧卧位或俯卧位，以侧卧位为最常用。穿刺点：L34间隙尾侧3cm、旁开5cm，用L字尺标。穿刺方法：7号长针衔接5ml装盐水的注射器垂直进针，有抵抗消失，即为腰大肌筋膜而入肌沟，进针深度7.2cm。注入空气20ml，继而注入1.5%利20ml，保持原体位10，平卧休息1.52h。持续法：17G，Touhy针，置入导管。,图10,适应证宫颈癌切除术后、剖腹产术后下肢痛。坐骨神经痛、DISC、变形性脊椎病、骨质疏松、膝痛。下肢血栓性脉管炎、末梢循环障碍、酒精性神经炎。髋关节痛、股骨头骨折、术后疼痛、变形性髋关节病、风显关带状疱疹：L14区域HZ 下肢手术麻醉 反射性交萎缩症癌转移性下肢痛、胶原酶溶盘术后下肢痛。,并发症血管穿刺和血肿神经损伤，偏向内侧时易致硬膜外、蛛膜下腹腔穿刺感染,脑下垂体阻滞治疗盆腔顽固性内脏痛及癌痛。作者1992年以来用无水乙醇和7.510%酚甘油注入于脑下垂体治癌痛以来，近年来也用于其他顽痛治疗，简称NALP，至今160余例取得良好效果。适应证 宫颈癌、卵巢癌、外阴癌及其他顽固性盆腔内脏痛；全身难治性疼痛；手术后疼痛综合征；CRPS；中枢性疼痛，如脊髓室洞症、巴金森病性疼痛、脑中风后疼痛、全身性关节痛、类风湿关节炎性疼痛、神经病源性疼痛、FBSS、臂丛损伤性疼痛、幻肢痛。,方法：平卧在C臂台上，全麻，C型臂介入下用双重套针穿刺经下鼻甲中鼻甲筛窦蝶窦鞍底，用锤子轻轻叩打穿入鞍底，取出外套针的针，若无脑脊液，注射欧乃派克造影剂，确认后注入99.5%无水乙醇或7.5%10%酚甘油1.82.0ml于脑下垂体，操作完毕。,图11,图11,图12,图13A,图13B,Fig.14 The effectiveness of the NALP with dehydrated alcohol or phenol glycerine at the intractable pain(Total 149 cases),禁忌证患者估计在2周内有死亡的可能性者蝶窦、鼻腔内有感染者蝶窦有骨性化者蝶鞍有出血者,总之，盆腔内脏痛的治疗，首先应针对引发盆腔内脏痛的原因疾病进行治疗，这是首要的治疗方针。有时虽能查出原因，但多数仍为难治性疼痛，甚至有时找不到原因，在上述几种治疗方法中，神经阻滞是最有效的方法。神经阻滞不仅能解除疼痛，而且也能治愈原发病，这是因为神经阻滞可以解除血管痉挛状态，使症状体征得到改善、达治愈。,
