我国医院感染事件回放.ppt
三、我国医院感染事件回放,1991年11月，某医院发生新生儿鼠伤寒沙门氏菌暴发流行，55人发病，23名死亡；1992年9月，某医院发生志贺氏痢疾杆菌暴发，26人感染，10名死亡；1993年3月，某市医院14名新生儿柯萨奇B型病毒感染，10名死亡；,三、我国医院感染事件回放,1993年，某市妇儿医院44名新生儿柯萨奇B型病毒感染，15名死亡；1998年，某市妇儿医院发生166名产妇手术切口的结核分支杆菌感染。,三、我国医院感染事件回放,2001年，某医院儿科心脏手术后18例肺炎克雷伯氏杆菌血液感染。2005年，某妇幼保健院发生20多名新生儿沙门氏菌感染。,三、我国医院感染事件回放,2005年，某医院10例接受白内障手术治疗的病人发生绿脓杆菌感染，其中9名患者的单眼眼球被摘除。,手术室不具备开展眼科手术的基本条件，手术室布局、流程、环境、设施等均不符合开展无菌手术的基本要求。,手术器械,2008年9月，西安交通大学医学院第一附属医院严重医院感染事件，9名新生儿感染，8名死亡。我部接到短信举报后组织调查、给予通报批评、召开全国电视电话会议。,通报后：,某妇幼保健院陆续发生新生儿疑似感染肺炎克雷柏杆菌事件，其中死亡的1名患儿与治愈出院的1名患儿均检出肺炎克雷柏杆菌，5名在院新生儿有疑似感染症状。10月9日-18日，吉林大学第一医院ICU综合病房6名患者陆续发生鲍曼氏不动杆菌感染，10月23日、25日又先后报告2名感染患者。共8名患者感染鲍曼氏不动杆菌。,通报后：,某医院陆续发现在院的21名新生儿中，有5名患儿血培养肺炎克雷伯杆菌阳性的医院感染事件。某医院发生9名新生儿出现咽部疱疹，其中2名病毒学检查为柯萨奇病毒阳性。,关于暴发事件分析,（一）引起感染的病原菌 鼠伤寒沙门氏菌 柯萨奇病毒 结核分支杆菌 绿脓杆菌 克雷伯菌 鲍蔓不动杆菌,关于暴发事件分析,（二）感染科室：新生儿室（NICU）重症监护室 手术室（三）感染途径：接触传播为主,传播方式:共同来源 带菌者传播 交叉感染,新生儿感染是新生儿期发病率最高，威胁最大的一组疾病。上海的一项调查显示：3517例新生儿，总发病率171，其中感染占90%,徐秀华等报告19901993年全国共发生37起医院感染流行事例，其中新生儿感染流行占60.7%，有死亡病例的9起全部为新生儿感染。,不同科室ICU血行感染发生率比较,新生儿按感染发生的阶段和感染途径不同分为宫内感染（约占2%）分娩过程感染（约占10%）出生后感染（占80%以上）按医院感染诊断标准，宫内感染不属于医院感染，但常因诊断困难，消毒隔离不及时而成为医院感染流 行的导火线。,新生儿感染,感染来源广易感因素多病情变化快易聚集或流行病死率高社会影响大,为什么新生儿感染发病率高，且易发生聚集或流行,新生儿免疫功能低对病原体普遍易感；与公用医用器材、环境、生活用品接触机会多；医院编制少，工作忙，未进行前瞻性监测；流水线护理操作，忽视了医务人员手的清洗消毒,？,易感的内在因素,免疫功能生物屏障胎龄和出生体重病情严重程度,易感的外在因素,静脉内置管全胃肠外营养机械通气药物NICU环境,NICU环境,病房空间：病房空间狭小，空气不流通，病人密度大与院内感染直接相关,医护/患儿比例,NICU中收治病人数与院内感染 发生率的关系,32起医院内新生儿感染流行事例的传染源 传染源 产科婴儿室 儿科新生儿室 起 构成比（%)起 构成比（%）从外院收入 0 0.0 6 50.0 产母带入 5 25.0 0 0.0 工作人员 4 20.0 0 0.0 生活用品 2 10.0 1 9.1 医院环境设 4 20.0 0 0.0 施污染 不明确 5 25.0 5 40.9 合 计 20 100.0 12 100.0,二、国外有关医院感染暴发的资料,自70年代中期至1996年，国外文献至少有25起分支杆菌医院感染暴发事件，病例数600以上，每起3298例不等。绝大多数为手术或其他诊疗操作后的创口感染，但也有透析后的败血症（14例）、肿瘤患者静脉导管相关性败血症（4例，其中2例伴复合菌败血菌）、心脏人工瓣膜心内膜炎（4例）和播散性NTM病（7例）等严重感染。所涉及的手术和操作主要为心脏手术（人工瓣膜置换术、冠状动脉旁路术等）、隆乳及面部美容术、眼耳鼻喉科操作、血液及腹膜透析、留置静脉导管、肌肉和皮下注射、肌电图电极置入等。,暴发事件报道以美国最多，这与其监测及研究工作比较系统和深入有关，并不一定说明实际发生率高。亚洲菲律宾曾有一起白内障术后巩膜切口的偶然分支杆菌感染（3例）。暴发事件患者数最多一起发生在南美哥伦比亚，在波哥大接受所谓“生物能学”（bio-energetic）治疗、皮下或肌肉注射利多卡因的667例患者中，被随访到的298例发生皮肤龟分支杆菌感染。,Between 1980 and 1990,the Centers for Disease Control investigated 125 nosocomial infection outbreaks as a part of their Hospital Infections Program.Of the 125 outbreaks,77(62%)were caused by bacterial pathogens,11(9%)were caused by fungi,10(8%)were caused by viruses,5(4%)were caused by mycobacteria,and 22(18%)were caused by toxins or other organisms.The majority of fungi and mycobacterial outbreaks occurred since July 1985.14(11%)outbreaks were device related,16(13%)were procedure related,and 28(22%)were product related.The proportion of outbreaks involving products,procedures,or devices increased from 47%during 1980-1985 to 67%between 1986 and July 1990.（美国CDC，Jarvis）,Nosocomial outbreaks-examples,Unusual transmissionESBL Klebsiella pneunomiae Maternity wards,contaminated ultrasonography gel(France,1993)Rare pathogenMalassezia pachydermatis Neonatal ICU,associated with colonization of health care workers pet dogs(US,1995)Emergence of more virulent strainC.difficile ribotype 027 Increased severity of diarrhoea,recent outbreaks in US,Canada,Netherlands,England,LA Hospital Closes Units After Infection Outbreak(2006-12-18):The pediatrics and neonatal intensive care units at White Memorial Hospital Center in Los Angeles have closed down after a potentially sickened seven children,killing one newborn；The source of the infection may have been caused by an improperly sterilized medical instrument,namely a blade used to check a babys larynx.,Infection Closes Neonatal Unit At Downtown Hospital（March 9,2007）Superbug outbreak at Royal Blackburn Hospital baby unit（12th August 2008）,Oakland Daily Evening Tribune,06 Nov 1939,医院感染暴发是难免的关键是：早防范早发现早控制,三、从医院感染暴发看监测、预防和控制,监测：是防控医院感染的“眼睛”。医院感染病例监测系统病区医生、护士报告临床微生物实验室报告其他,目标性监测（targeted surveillance）,正确设计和实施目标性监测，提高我国医院感染管理水平 什么是目标性监测？目标性监测就是将有限的人力和物力用在关键问题的监测，以便及时采取改进措施。,目标性监测的设计（targeted surveillance）,目标性监测应当定位哪些人群？聚焦于医院感染高危人群特殊部门 ICU 手术室、肿瘤病房、内镜室、口腔科特殊人群 新生儿、血液透析病人、移植病人特殊操作 中心静脉导管、呼吸机、外科手术特殊病原体 MRSA VRSA,目标性监测的设计（targeted surveillance）,目标性监测理念的改变 关注结果的监测转向关注过程的监测医务人员 手带菌数量监测转向手卫生依从性监测手术部位 感染的发病率转向预防措施的执行情况，如抗生素的合理使用医院感染发病率 减少医院感染的措施执行情况,美国NNIS开始采用目标性监测（targeted surveillance）,NNIS SYSTEM 关注的目标性监测抗菌药物应用和耐药性 成人与儿童ICU 高危新生儿外科手术部位感染,医院感染监测是为了：,1、发现危险因素，通过针对性干预降低医院感染率，减 少获得医院感染的危险因素。2、建立医院的医院感染发病率基线。3、发现暴发，一旦确定散发基线，可以据此判断暴发。4、评价控制效果。5、利用调查资料说服医务人员遵守感染控制规范。6、调整和修改感染控制规范。7、为措施的有效性提供证据。8、进行不同医院间医院感染率和感染控制效果的比较。,以监测新生儿感染的临床指标为例：,定植 指从患儿身上分离出细菌，但无感染的临床症状。感染 指有感染相关的 临床表现和实验室指标。,监测新生儿细菌定植的特点与规律,住院新生儿细菌定植的规律和变化细菌定植与周围环境的相关性抗生素对新生儿细菌定植及耐药的影响针对流行趋势开展专项调查,细菌定植的部位：呼吸道、皮肤、消化道监测手段：咽拭子或呼吸道分泌物、耳拭子、脐或伤口分泌物、胃液、直肠拭子、各种导管等,母婴垂直传播：出生后入院时的细菌学监测院内定植：入院48-72小时后的细菌学监测定植受NICU流行定植菌和抗生素压力的影响高危人群容易由无症状定植发展为院内感染,北京协和医院NICU早产儿细菌定植的临床研究,研究对象：2002年5月2003年4月在医院NICU住院的147例早产儿研究方法：入院时和入院后每周常规做咽拭子、直肠拭子培养；机械通气和中心静脉插管患儿更换气管插管或拔除静脉插管时常规留导管头培养；当怀疑败血症时做血培养，必要时行脑脊液检查；详细记录每位早产儿临床资料。,结 果,标本来源共培养出183株细菌1 咽拭子 30.52 直肠拭子 48.5%3 导管头 16.34 血培养 3.8%5 皮肤 0.9%,外科手术感染,动、静脉导管,导尿管,呼吸道感染,交叉感染:20-40%,定植感染:20-25%,其他:20%,患者自身带菌:40-60%,定植是发生感染的前提条件。据国外资料，定植MRSA者发展为感染的风险是1138，VRE25，产ESBLs革兰氏阴性杆菌25。NICU 1710名危重新生儿通过直肠拭子培养进行监测后发现，耐药肠杆菌的定植率为17，其中14的高危儿由定植发展为感染，未发生感染者有29为产ESBLs菌，发生感染者有41为产ESBLs菌。,
