非静脉曲张性上消化道出血.ppt
,1,非静脉曲张性上消化道出血,病例简介,陈某，男，12岁。主述:反复上腹部疼痛1年，加重伴呕血、黑便2天。现病史:1年前无明显诱因出现上腹部胀痛，伴返酸，多在饥饿时发病，曾于院外按“胃炎”予阿莫西林、奥美拉唑及中成药不规则治疗。2天前因上腹部胀痛加重，上厕所时感头晕，乏力，伴呕吐淡红色血性液体3次，量约50ml每次，继而排黑便2次，质烂，量约200ml。,2,病例简介,查体：T 36.8 P 106次/分 R 22次/分 BP 75/40mmHg 面色苍白，眼睑及口唇黏膜苍白，双肺未闻及啰音，心率106次/分，心音有力。腹平软，剑突下少许压痛，肠鸣音约7次/分，四肢肢端凉，毛细血管充盈时间3秒。辅助检查：血常规:HGB：68g/L；大便潜血：（+）；胃镜提示：十二指肠球部溃疡（A期）。该病例的诊断是什么？面对这样的患者你会如何处理呢？,3,4,1、了解急性上消化道出血的慨述；2、熟悉急性上消化道出血的病因、临床表现；3、掌握急性上消化道出血的诊断、失血量的判断、活动性出血停止的判断、继续失血和再出血的判断、治疗原则及急救措施。,目的要求,消化道示意图,5,6,上消化道出血指Tritz韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰、胆等病变引起的出血NVUGIB年发病率为19.4-57.0/10万，病死率为8.6%,概述,7,上消化道出血的症状和严重程度差别较大，轻者仅表现为间断、少量的粪潜血，缺铁性贫血；重者发生大出血，大出血系指在数小时内失血量超过循环容量的20临床表现为呕血、黑便、鲜血便和低血容量性休克,上消化道出血示意图,上消化道出血,屈氏韧带以上的消化道,食道,胃,十二指肠,胆道,胰管,出血呕血黑便,胃空肠吻合术后的空肠上段,出血,1000ml短时间内,急性上消化道出血,呕血便血晕厥休克,8,9,病因与分类,(1)炎症和溃疡病：食管炎、急性胃黏膜病变、慢性胃炎、十二指肠炎、食管溃疡、胃溃疡、十二指肠溃疡、胃黏膜脱垂、上消化道息肉、上消化道憩室等。(2)机械因素：食管裂孔疝、食管贲门黏膜撕裂症（Mallory-weiss综合征）、胃扭转等。(3)血管因素：血管瘤、Dieulafoy病、血管发育不良、血管扩张症等。,10,出血性消化性溃疡的改良分级,11,12,13,(4)全身性疾病 急性感染：流行性出血热、败血症、重症肝炎等 血液病：再生障碍性贫血、白血病、血小板减少性紫癜等 尿毒症 结缔组织病：系统性红斑狼疮、多动脉炎、白塞病等,病因和分类,14,血管性疾病：过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张症 应激性溃疡：在应激状态下的胃黏膜急性糜烂和浅表溃疡,病因和分类,15,2 不同年龄组常见病因(1)新生儿：咽下综合征、应激性溃疡、新生儿自然出血症、血小板减少、牛奶不耐受症(2)婴儿：反流性食管炎、应激性溃疡、胃炎、出血性溃疡、Mallory-Weiss综合征,病因和分类,16,(3)1岁以上儿童：溃疡病、炎症、胃黏膜病变、反流性食管炎、Mallory-Weiss综合征(4)青少年：溃疡病、炎症等,病因和分类,17,1、呕血、黑便；2、失血性周围循环衰竭：一般表现为头昏、心慌、乏力、晕厥、肢体冷感、心率加快、血压偏低等；严重者呈休克状态：烦躁不安、神志不清、面色苍白、四肢湿冷、呼吸急促、血压下降等；,临床表现,18,3、贫血和血象变化：一般3-4小时才出现贫血，24-72小时血液稀释到最大限度。4、发热；5、氮质血症。,临床表现,【诊断】1.病史及体格检查,呕血、便血、黑便,排除全身性疾病,严重感染、血液病、中毒、过敏性紫癜等,鼻衄、拔牙咽下的血液或摄入禽畜血、服药(铁、铋、骨碳),长期规律性上腹痛病史,（80%90%）,消化性溃疡,阿司匹林或其它非甾体类抗炎药(NSAIDs),急性胃黏膜病变,其他原因,排除下述情况,19,20,2.出血量的估计（儿童血容量约为80mlkg),诊断,上消化道出血严重程度分级,21,休克指数=心率/收缩压,22,（1）急诊内镜检查 首选诊断方法，一般主张在出血2448 小时进行可以及时明确出血部位及病因，诊断阳性率达8090 尤其是急性浅表性病变，诊断准确率高于其他检查方法内镜下止血措施，喷洒止血药、激光、套扎或硬化剂治疗等,3.检查方法,诊断,23,（2）X线钡餐检查 出血停止后数天进行，诊断准确率约50优点：简便、无痛，易于接受，对某些出血病因，如胃黏膜脱垂、食管裂孔疝诊断价值优于内镜检查缺点：不能发现急性微小或浅表病变，如浅表性溃疡、糜烂性出血性胃炎等，且不能获取病理标本,诊断,24,（3）放射性同位素扫描 放射性 99mTc扫描，活动性出血时红细胞被标记，显示阳性结果，灵敏度高、无创伤性并可重复检查适应证 急性消化道出血及慢性间歇性消化道出血的定位诊断，如美克尔憩室、肠重复畸形,诊断,25,（4）选择性腹腔内动脉造影 可对腹腔动脉和肠系膜上、下动脉可同时进行造影，明确出血部位 可用于治疗，如通过动脉插管药物灌注止血或栓塞止血适应证 内镜检查无阳性发现的上消化道出血 内镜检查尚不能达到的病变部位 慢性复发性或隐匿性上消化道出血，如憩室炎、血管异常、发育不良或扩张、血管瘤、动静脉瘘等。只要出血量达0.5ml/min，就可发现出血部位，其诊断的准确率可达70 95,诊断,26,活动性出血停止的判断,若患者症状好转，心率及血压稳定、尿足量（0.5ml.kg.H），提示出血停止。,27,继续失血和再出血的判断,1、呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红色血便，或伴有肠鸣音活跃；2、经快速输液、输血，周围循环衰竭的表现未明显改善，或虽暂时好转却又恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定后有再下降。,28,继续失血和再出血的判断,3、RBC计数、HB浓度和血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高；4、在补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高；5、胃管抽出物有较多新鲜血。,29,上消化道出血的治疗原则 迅速稳定患儿的生命体征 确定出血部位及病因，实施治疗措施,【治疗处理措施】,30,1 迅速稳定患儿生命体征（1）一般急救措施 绝对卧床休息：去枕侧卧，保持呼吸道通畅，避免呕血时血液呛入气管引起窒息，保持安静 控制饮食：消化性溃疡无呕血者尽早进食，如有剧烈呕吐血予以禁食，呕血停止后1224小时进食流质,【治疗处理措施】,31,吸氧、心电监护 胃内降温：通过胃管以1014冰水反复灌洗胃腔或者直接有冰袋敷剑突下，使胃降温，从而可使其血管收缩、血流减少并可使胃分泌和消化受到抑制。出血部位纤维蛋白溶解酶活力减弱，从而达到止血目的,【治疗处理措施】,32,严密观察病情：记录患儿呼吸、脉搏、血压、体温、尿量(反映心排出量和组织灌注情况)观察神态变化、肢体温度、皮肤与甲床色泽、外周静脉充盈情况，及时了解呕血及黑粪次数、性质、量,【治疗处理措施】,33,必要时测定中心静脉压(CVP)，正常值为612cmH2O测定血常规、血细胞比容、出凝血时间、凝血酶原时间、肝肾功能及血电解质等,【治疗处理措施】,34,（2）积极补充血容量 活动性大出血时，应迅速建立补液通道，评估出血量,进行输液输血 急救时可予生理盐水或5葡萄糖生理盐水20mg/kg于半小时内快速输入。单纯晶体液很快转移到血管外，宜适量用胶体液，如全血、血浆或中分子右旋糖酐，每次1520ml/kg,【治疗处理措施】,35,（2）积极补充血容量输血指征可参考以下数据：心率110次/分钟，收缩压112月70mmHg;110岁70mmHg+2年龄(岁)；10岁90mmHg。血红蛋白70g/L,红细胞31012/L，最好根据中心静脉压调整输血输液速度和量，CVP能反映血容量和右心功能，CVP5cmH2O可加速补液尿量1ml/（kgh），说明液体入量已基本满足,【治疗处理措施】,36,休克治疗效果评价标准 毛细血管充盈时间2秒 外周及中央动脉压均正常 四肢温暖 意识状态良好 血压正常 尿量1ml/(kgh),【治疗处理措施】,37,2.确定出血部位及病因，进一步处理（1）为急诊内镜检查创造条件 根据病史、体征及临床表现，可初步估计出血部位及出血的可能病因，为进一步确诊，须依靠内镜等检查检查前需充分准备，包括补充血容量、心电监护、观察生命体征、插胃管清除积血，如有血凝块则更换体位或灌注冲洗，以利于病灶暴露，提高诊断准确率,【治疗处理措施】,38,（2）药物治疗 1）降低门脉压的药物 血管加压素及其衍生物：收缩内血管，减少门静脉、曲张静脉内压及门体测支血流，不仅对静脉曲张破裂出血有效，对消化性溃疡、糜烂性胃炎、贲门粘膜撕裂征等所致大出血同样有效。常用量0.2U/min静脉滴注，无效时加至0.4U/min。止血后逐步减量至0.1U/min。由于此药可升高血压及出现心悸、胸闷、腹痛、便意等不良反应，常与血管扩张药(硝酸甘油、酚妥拉明)合用。,【治疗处理措施】,39,生长抑素及其衍生物:,【治疗处理措施】,收缩内脏血管,抑制胰释放胰高血糖素分泌,降低门静脉压力,抑制胃肠道及胰腺的内外分泌,抑制胃泌素及胃酸分泌,保护胃粘膜细胞功能,40,施他宁(Stilamin)是一种人工合成的14肽生长抑素，半衰期短，仅25min。首先以250ug+NS 5ml静脉慢推(维持35 min)，立即以250ug/h，静脉滴注。（3.5ug/kg/h）,【治疗处理措施】,41,奥曲肽(Octreotide)，商品名善得定(Sandostatin)是人工合成的8肽生长抑素，半衰期为90120min。0.1ug/次静脉或皮下注射，3次/d或0.1mg首次静推，之后0.3 mg静滴，25ug/h，维持12h。单次皮下注射本品剂量0.056ug/kg/h 时抑制胃酸分泌作用强度相当于生长抑素(14肽)每小时3.5ug/kg/h。副作用轻微，偶有呕心、大便次数增多，如发生心悸、头晕，减慢推注速度或停止推注，症状消失。,【治疗处理措施】,42,2）胃内灌注止血药：去甲肾上腺素8mg加入100ml冷盐水中，胃管内注入，保留30min后吸出，可重复数次；凝血酶200u加生理盐水5ml胃管内注入，每2小时1次，连续4次。云南白药、三七糊等：适用于上消化道粘膜麇烂或溃疡出血。,【治疗处理措施】,43,3）纠正出凝血机制障碍：输注新鲜血或成分输血，补充血小板及多种凝血因子。凝血酵素/蛇毒血凝酶：促进血管破裂处局部凝血。“立止血”、“速乐涓”冻干凝血酶原复合物：每次200400 U(1020 U/kg)静脉滴注，出血控制后酌情减量。卡络磺钠：降低毛细血管的通透性，增进毛细血管断裂端的回缩,【治疗处理措施】,44,抑制胃酸分泌和保护胃黏膜药物：体液及血小板诱导的止血作用（pH6.0），在胃液pH5.0时会迅速被消化，因此抑制胃酸分泌，控制胃液的酸碱度可以减少氢离子的反弥散和抑制胃蛋白酶的活力，减轻胃黏膜的损害,【治疗处理措施】,45,H2受体拮抗剂：如西咪替丁2530mg/kgd静滴或口服，2次/天；雷尼替丁67.5mg/kgd；法莫替丁0.81.0mg/kgd质子泵抑制剂如奥美拉唑0.60.8mg/kgd，清晨顿服，病程4周,【治疗处理措施】,46,3.根据胃溃疡合并NVUGIB治疗的文献证据，建议患者采取改善生活方式与临床治疗相结合的方式：(1)生活方式：调整饮食习惯，规律饮食，宜食软食，注意休息，避免紧张、焦虑(2)抑酸药物治疗：伴活动性出血或有高度出血风险(如可见的血管或血块黏附等)患者应静脉注射PPI（奥美拉唑）治疗,【治疗处理措施】,47,(3)幽门螺杆菌(+)的消化性溃疡:1）意向性疗法(Intention-to-treat,ITT)：经验性用药14天三联（PPI+两种抗生素）,【治疗处理措施】,48,2）抗Hp序贯疗法：10天序贯疗法：前导期PPI常规剂量（2次/天）+一种抗生素（阿莫西林，2次/天），共5天；随后5天PPI常规剂量（2次/天）+两种抗生素（甲硝唑或替硝唑和克拉霉素，2次/天）。可提高Hp根除率，降低治疗费用，有益于减少表型（phenotype）和基因型（genotype）耐药菌株的产生,【治疗处理措施】,49,4.内镜直视下止血(1)局部喷洒去甲肾上腺素(8)用46 冰盐水配制的去甲肾上腺素，每次3050ml凝血酶：每次5002 000u5%孟氏（Monsell）液(碱式硫酸铁溶液)：具有强烈收敛作用，可使蛋白质凝固，血管闭塞而止血,【治疗处理措施】,50,生物蛋白胶。(2)局部注射治疗 常用的药物有：高渗钠-肾上腺素溶液、去甲肾上腺素、无水乙醇、l 肾上腺素、5 鱼肝油酸钠及1 乙氧硬化醇等。药物可直接注射于出血血管内，也可在出血部位周围34处注射。,【治疗处理措施】,51,(3)机械压迫法 放置金属钛夹（小动脉出血）内镜直视下放置金属钛夹，夹子一般在13周后自行脱落，随粪便排出体外。可治疗胃及十二指肠和吻合口溃疡出血 皮圈结扎法 杜氏（Dieulafoy）病出血尤其适用,【治疗处理措施】,52,缝合止血法（胃肠小动脉出血）如息肉及黏膜下肿瘤摘除术后基底部中央小动脉出血(4)高频电灼血管止血（持续性出血）由于电凝止血不易精确凝固出血点，对出血面直接接触可引起暂时性出血。近年已广泛开展内镜下激光治疗，使组织蛋白凝固，小血管收缩闭合，立即直到机械性血管闭塞或血管内血栓形成的作用。内镜下直接喷洒凝血酶0.51min，可见渗血停止，血凝块形成,【治疗处理措施】,53,(5)微波组织凝固止血法；(6)热探头止血法（溃疡大出血）(7)冷冻止血法 液氮或液体二氧化碳(8)氩离子凝固术(氩气刀)治疗,【治疗处理措施】,54,5.手术处理溃疡病出血当上消化道持续出血超过48小时仍不能停止24小时内输血1500ml仍不能纠正血容量、血压不稳定；保守治疗期间发生再出血者内镜下发现有动脉活动出血等情况，死亡率高达30%，应尽早外科手术,【治疗处理措施】,55,2015上消化道出血最新抢救流程图,出血性消化性溃疡的改良Forrest分级（2015.12）,Forresta级，喷射样出血Forrestb级，活动性渗血Forresta级，血管裸露Forrestb级，血凝块附着Forrestc级，黑色基底Forrest 级，基底洁净,56,
