职业健康检查机构备案变更申请表.docx

职业健康检查机构备案变更申请表机构名称（公章）：填表日期：年月日北京市卫生健康委员会制填表说明1,本表由申请变更北京市职业健康检查备案信息的医疗卫生机构填写；2、内容须完整、准确、清楚，不得涂改，不得空项，空格处划"/"，钢笔、签字笔填写或计算机打印（A4纸）；3、"备案单位”、“法定代表人”、“单位地址”须与事业单位法人证书中核准的一致，不得用简称；4,申请备案变更时需提交北京市卫生健康委员会已发放的原机构北京市职业健康检查机构备案回执；机构名称机构地址联系人联系电话邮政编码通讯地址法定代表人职务/职称执业情况是否继续开展职业健康检查工作是（）否（）变更日期年月日变更事项项目变更前变更后机构名称机构地址机构法人医疗机构执业许可证有效期：有效期：主检医师开展外出职业健康检查检查类别1.接触粉尘类（）2.接触化学因素类（）3接触物理因素类（）4.接触生物因素类（）5.接触放射因素类（）6.其他类（）1接触粉尘类（）2.接触化学因素类（）3.接触物理因素类（）4接触生物因素类（）5.接触放射因素类（）6.其他类（）检查项目附增加的职业健康检查项目明细表详细说明。其他事项北京市卫生健康行政部门提出的有关要求。所附资料1.变更机构名称、机构地址、机构法人，请提供医疗机构执业许可证及副本复印件;2.增加职业健康检查类别、检查项目和开展外出职业健康检查的，请按照首次备案申请 的要求提交申请材料。本单位保证上述资料属实。备案单位法定代表人:备案单位:（签章）（公章）年月日