病例讨论及急性肾损伤的指南学习.ppt

1,临床病例讨论及AKI的指南学习,2,病 例,患者，男性，44岁，因车祸于2011-2-14院外行“全麻下双侧股骨髁间骨折切开复位内固定术”，手术顺利，2-25查Scr 50.3mol/L。3-3取出原手术中放置的下腔静脉临时滤器，应用碘必乐进行下腔静脉造影。3月15日开始腹泻3日，4-5次/日，予抗感染治疗。3-22查Scr 373.6mol/L，尿蛋白2+，镜检红细胞3+/HP。3-28查Scr 602mol/L，病程中无少尿，于4-1开始进行IHD治疗，4-24收入我院。既往无高血压、糖尿病史。,3,体格检查和辅助检查,查体：无明显异常。化验检查：血常规中嗜酸细胞 0.09109/L，Pro（2+），镜检红细胞3+/HP，Scr 453mol/L，Bun 10.7 mmol/L，24h尿蛋白定量：944 mg。肝功能、血脂、电解质、免疫学指标均正常。双肾B超：双肾形态正常，右肾 11046 mm，左肾 11258 mm。,3,4,问题1,根据临床表现和实验室检查结果，AKI的诊断是否成立？A.是B.否,4,5,急性肾功能损伤的命名历程,2012 KDIGO,6,以往称为急性肾衰竭（ARF)，是由各种原因使双肾排泄功能在短期内（数小时至数周）迅速减退，肾小球滤过功能降低达正常值的50%以下，血尿素氮及肌酐迅速升高并引起水、电解质、酸碱平衡失调及急性尿毒症症状。AKI/ARF定义多样，据文献报道有几十种。,急性肾损伤（acute kidney injury,AKI）,关于ARF/AKI的定义,8,2004年ADQI提出重新命名急性肾衰竭（Acute Renal Failure，ARF）急性肾损伤（Acute Kidney Injury，AKI）“衰竭（failure）”“损伤（injury）”有些患者虽已发生不同程度的急性肾功能异常，但未进入肾衰竭阶段 意义更贴切地反映疾病的基本性质对于早期诊断和早期治疗具有更积极的意义,2012 KDIGO,Risk,Injury,1期,2期,3期,SCr标准,尿量标准,Scr0.3mg/dl较基线值50,尿量0.5ml/kg/h6hr,Scr200300%,尿量0.5ml/kg/h12hr,急性 0.5mg/dl或Scr300%或4.0mg/dl,尿量0.3ml/kg/h24hr或无尿12hr,提出以48 h内SCr变化为依据，增加AKI l期SCr升高 0.3mg/dl的标准；规定患者进行肾脏替代治疗，无论其SCr或尿量的水平高低，均诊断为肾衰竭,2005年AKIN关于AKI分期标准,10,2012年，肾脏病全球预后改善组织（Kidney Disease:Improving Global Outcomes，KDIGO）基于大量的研究数据，制定了AKI临床实践指南，对AKI的定义和分期作了部分补充。定义：48 h内血肌酐升高绝对值26.5 molL(0.3 mgdl)；或肌酐较前升高50(增加至1.5倍)，且明确或经推断其发生在之前7天之内；或持续6h尿量0.5 mlKgh。,2012年KDIGO关于AKI的定义,11,问题1,根据临床表现和实验室检查结果，AKI的诊断是否成立？A.是B.否,11,12,解析,该患者无明显少尿，期间未密切监测肾功能变化，无近一周内基线Scr，参考2-25Scr50.3mol/L，3-22Scr373.6mol/L，肾小球滤过率短期内迅速下降，进入RRT，双肾无萎缩，因此AKI的诊断可以成立。,12,13,问题2,该患者属AKI哪一期？A.1期B.2期C.3期,13,14,2012年KDIGO关于AKI的分级诊断标准,15,解析,15,16,AKI诊断指标问题,血清肌酐（SCr）受年龄、性别和种族以及自身肌肉、食物等影响 48小时可能并无明显变化且肌酐的变化与GFR微小的变化无关联可代偿、50%肾功能丧失SCr才明显上升需确定基础肌酐水平，临床实际中存在困难不能识别急性肾损伤中损伤部位,17,AKI诊断指标问题,尿量进水量饮食：茶、咖啡、酒尿路是否通畅药物影响（利尿剂）不显性丢失（气温、体温）非少尿型,18,AKI 病程,19,早于SCR/BUN增高判断损伤部位（肾小球、肾小管、肾间质）监测干预或治疗的效果预测是否需要透析、病死率及预后体液中稳定存在、易检测（血和尿液）肾脏特异合成（损伤部位产生）,AKI诊断的理想标志物,20,诊断AKI新的生物标志物,半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C(Cystatin C)肾损伤分子1（KIM-1）中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）白细胞介素18（IL18）钠氢交换子3（NHE3）、N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）、基质金属蛋白酶9（MMP-9）等,21,Cystatin C,22,肾损伤分子1（KIM-1）,23,中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）,24,白细胞介素18（IL18）,属前炎症因子，缺血时受损近端小管释放入尿AKI患者尿中IL18比肾前性氮质血症、尿路感染、慢性肾功能不全、肾病综合征及正常人升高显著；在移植肾功能延迟恢复患者尿中也显著升高特异性高，假阳性少灵敏度低，但可作为预测AKI严重程度及病死率独立指标,25,NHE3 存在于近端小管顶膜及髓襻升支粗段细胞，健康人的尿中检测不到。研究提示尿NHE3浓度可以用来区分肾小管坏死与肾前性氮质血症及其他原因所致的肾衰竭，但检测复杂，各类AKI的NHE3阈值不清NAG 主要分布于近端小管，尿NAG升高可见于多种 AKI，其分泌增加预示着刷状缘损伤其它 肝脂肪酸结合蛋白、角质化细胞衍生趋化因子(KC）、富半胱氨酸蛋白61、热休克蛋白（Hsp72)等，研究提示是某类病因所致AKI的诊断指标,26,标志物的临床应用,AKI病因复杂，病变多样，标志物影响因素多，目前研究多为单中心、同质性研究，尚无任何一种生物标志物能确切诊断AKI针对不同病因，不同病变确立诊断标志物或联合多种标志物进行诊断AKI可能更为可行新型生物标志物需大型临床研究来验证目前诊断AKI仍以Scr和尿量变化为依据，将来新生物学标志物是否可用于AKI的定义和分期？,27,问题3,该患者AKI病因可能是什么？A.肾前性B.肾性C.肾后性,27,AKI病因诊断,28,29,解析,患者存在的AKI危险因素：肾前性：创伤、手术、腹泻、感染肾性：抗生素、造影剂、感染肾后性：无 AKI病因尚不能明确,29,30,问题4,该患者有无肾活检指征？A.有B.无,30,31,解析,该患者AKI病因临床无法明确，有肾活检指征,31,32,解析,该患者进行了肾穿刺检查。最后根据临床表现、实验室检查和肾脏病理结果，患者明确诊断为急性肾损伤 3期，急性间质性肾炎，系膜增殖性肾炎伴新月体形成（1/9）。,32,33,问题5,根据临床表现、实验室检查和肾脏病理结果，患者明确诊断为急性肾损伤3期，急性间质性肾炎，系膜增殖性肾炎伴新月体形成（1/9），药物治疗方面应采取何种方案？A.不应用药物，继续观察B.大量补液，应用利尿剂C.应用糖皮质激素治疗,33,34,AKI预防和治疗,一级预防：存在发生AKI风险，预防AKI的发生,老年人糖尿病慢性肾脏病心衰肝衰低白蛋白血症动脉血管疾病,基础情况,脓毒血症低血压/休克容量减少心脏血管手术器官移植,高危环境,造影剂抗生素化疗药物NSAIDs,药物影响,35,AKI预防和治疗,二级预防：减轻初次损伤，防止再次损伤维持最适当的血压（SBP85mmHg,MAP65mmHg)心输出量液体疗法不建议使用改善肾血流的药物调节肾脏代谢，降低再次肾损伤调节应激反应，改善肾功能内皮保护,36,KDIGO指南关于AKI预防和治疗,对存在AKI风险或已发生AKI患者，没有失血性休克的证据时，建议使用等张溶液而不是胶体作为扩张血管内容量的起始治疗 对存在AKI风险或已发生AKI的血管源性休克患者，推荐补液同时联合升血压药物对于CI-AKI高危患者，推荐使用等渗或低渗碘对比剂，应用等张氯化钠或碳酸氢钠溶液静脉注射扩张容量；不要使用茶碱或非诺多泮预防，建议联合口服NAC与静脉输注等张晶体溶液来预防,37,KDIGO指南关于AKI预防和治疗,推荐或建议不使用利尿剂、低剂量多巴胺、非诺多泮、心房钠尿肽和重组人胰岛素生长因子预防或治疗AKI建议不使用氨基糖苷类药物和传统制剂的二性霉素B治疗感染,38,解析,1利尿剂不应常规用于AKI的预防和治疗，除非存在容量过多的情况。2不推荐使用低剂量多巴胺、非诺多泮、心钠肽、rhIGF-1治疗AKI。3避免使用氨基糖甙类、传统制剂的二性霉素B等肾毒性药物。4治疗药物剂量必须适应AKI时药代动力学的改变。5急进性肾小球肾炎、急性间质性肾炎等所致AKI的治疗，除治疗AKI外，需参照相关疾病诊疗规范。,38,39,治疗方案,考虑患者急性间质性肾炎并新月体形成，给予糖皮质激素治疗2011-5-6 甲强龙 160mg，VD，1/d3d2011-5-9 强的松30mg，1/d，逐渐减量，半年后停药,39,40,问题6,患者入院前已行RRT治疗，入院后的RRT模式如何选择？继续IHD？改为CRRT？,40,41,KDIGO关于 AKI患者RRT治疗方法的选择,把持续性和间断性RRT作为AKI病人治疗的补充手段 对于血流动力学不稳定的病人，建议使用CRRT，而不是标准的间断RRT 对于伴有急性脑损伤，或其他病因引起颅内压增高或广泛脑水肿的AKI病人，建议使用CRRT，而不是间断的RRT,41,42,RRT治疗方案,考虑患者无容量过多，血流动力学尚稳定，仍给予IHD治疗,42,43,RRT模式的选择,和IHD相比，CRRT有很多优点，包括血流动力学稳定、溶质清除率高、可清除炎症介质、利于营养支持等，因而在重症AKI的治疗上往往作为首选,和IHD相比，CRRT患者预后是否有优势？,44,RRT模式的选择,CVVHF、CVVHD、CVVHDF、SLED、HRRT 各种透析模式的优缺点尚需进一步研究,至今仍不能证明CRRT较IHD更有益近十年来发展的RRT模式，采用多种血液净化技术交替使用，将治疗时间延长，更缓慢地清除容量和溶质等,45,ATN研究组观察17个中心112例开始RRT指征:容量负荷过度 70代谢性酸中毒 23 高钾血症 9进行性氮质血症 34，BUN 6535mg/dl无1例为严重尿毒症,RRT开始治疗的时机,RRT开始治疗的时机,临床常见的AKI透析指征：液体负荷过度（肺水肿）高钾血症（血清钾6.5mmol/L）代谢性酸中毒（血pH7.15）伴有症状的严重低钠血症（血清钠120mmol/L）尿毒症症状：心包炎、脑病高分解代谢（BUN每日升高30mg/dl，SCr2.0mg/dl）清除毒素（乙二醇，水杨酸等，毒物中毒等）,47,KDIGO:AKI患者RRT开始治疗的时机,如果存在危及生命的水、电解质和酸碱紊乱，应紧急开始RRT。不要仅用BUN和肌酐的阈值来决定是否开始RRT，而需要考虑更广泛的临床背景、是否存在可以通过RRT改善的疾病状态，以及实验室检查的变化趋势,48,RRT停止治疗的时机,RRT停止时机无统一标准近年研究表明，下列指标可能是停机因素 尿素肌酐降低 血流动力学稳定 电解质状态改善 尿量增加,49,KDIGO:AKI患者终止RRT治疗的时机,内在的肾功能已恢复到足够满足患者的需要，或者RRT和治疗目标不再一致时，即当不再需要RRT时，可停止RRT治疗建议不要使用利尿剂来帮助肾功能恢复，或用以缩短RRT的疗程或降低频率,50,CRRT的剂量,早期研究显示CRRT中、高等剂量（35 mlkgh）比低剂量（20 mlkgh）的AKI患者死亡率低，但后续研究未能证实该结论,增加CRRT剂量可改善AKI生存率？,51,RRT临床存在的问题,Adv Chronic Kidney Dis.2013 Jan;20(1):76-84,危重AKI患者开始RRT的最佳适应症或最佳时机尚不清楚目前还没有证据表明单一模式RRT与改善患者生存或肾功能恢复相关，持续模式（CRRT）对血流动力学不稳定的患者较适合增加RRT剂量与促进AKI患者的预后没有明确相关性,随 访,车祸入院,手术,取滤网及造影,腹泻,血透,激素治疗,停激素,停血透,尿蛋白,2011年,2012年,53,小 结,AKI概念已逐渐取代ARFKDIGO在RIFLE和 AKIN基础上提出了新的定义和分期标准需要寻找敏感性和特异性更好、能够预测疾病预后并具有AKI病因特异性的生物学标志物药物治疗尚无重大突破，治疗时应根据病情给予适合的药物及RRT治疗，并进行密切随访RRT的适宜时机、治疗模式及治疗剂量等问题仍需进一步研究,