患者病情评估制度、操作规范与流程及评估表.docx

XX中医药大学附属医院患者病情评估制度、操作规范与流程及评估表一、患者评估人资质：患者在住院期间由获得执业资格并注册在我院的医师、护士及相关人员对患者进行病情评估。二、患者评估的主要内容：1、内科系统通过询问病史、体格检查、中医四诊和相关辅助检查等手段，明确患者病情严重程度、心理和生理状况、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等，以此为依据,制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者安全。2、外科系统除对以上内容进行评估外，还要注意患者手术前评估、麻醉评估等围手术期评估内容。三、患者病情评估的重点范围包括：所有住院患者评估，手术前评估、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估，包括手术后评估、出院前评估等。四、应在规定的时限内完成对患者的评估：普通患者病情综合评估应在8小时内完成,急诊患者在1小时内完成,ICU患者应在15分钟完成，特殊情况除外。五、执行患者病情评估人员的职责（一）在科主任（护士长）指导下，对患者进行检查、诊断、治疗,书写医嘱和病历。（二）随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及疾病诊疗流程,适时的对患者进行病情评估。（三）在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施，保护患者隐私。（四）评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知晓的,必须告知患者委托的家属或其直系亲属。（五）积极参加患者病情评估专业教育、培训工作，掌握专门的病情评估知识和技能，定期参与考核，持续改进评估质量。六、医师对患者病情评估（一）医师对患者的病情评估主要通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段进行。（二）按照相关制度，在规定时限内完成首次病程记录、入院记录等病历书写。新入院患者还应在首次病程记录中进行首次患者病情评估及病例分型并有规范的记录。（三）手术（或介入诊疗）患者还应在术前依照手术风险评估制度进行术前评估。（四）患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，主管医师应及时向上级医师请示，科应组织再次评估。必要时申请全院会诊，进行集体评估。