妇科腹腔镜术后病人胃管脱落的RCA分析.docx

妇科腹腔镜术后病人胃管脱落的RCA分析一、确定主题和目标主题：妇科腹腔镜术后病人胃管脱落的根本原因分析目标：分析妇科腹腔镜术后病人胃管脱落的根本原因，制定预防措施，防范同类事件的再次发生时间：2016-10-14二、组织团队组长：妇科护士长陈果组织：妇科全体成员进行小组讨论三、事件经过"子宫内膜癌”病人行“腹腔镜下全宫+双附件切除术”术后第四天，因肠梗阻留置胃管，10月4日6：30护士听到呼叫铃后来到病人床旁，病人告知护士其为行漱口，家属予摇高床头时胃管自行脱落，当时负压引流瓶挂于胸口附近床单上，床头有床栏。立即报告医生，遵医嘱予重插胃管。早上8：00护士将事件报告陈果护士长，启动不良事件报告程序。四、找出近端原因（鱼骨图分析）五、找出根本原因编号近端原因分析是否要因1患者舒适体位改变患者拒绝医务人员执行口腔护理，坚持自行漱口，但患者是摇高床头时胃管脱出，未下地看2患者皮肤出汗多不可控否3胃管长度短，容易牵扯负压引流瓶挂于胸部附件，容易受牵连是4护士未做好防脱管宣教患者不知晓摇高床头时需耍调整床栏位置是5胃管固定方法不正确胃管采用的蝶型固定，未按最新要求执行是6胶布胶力不足采用弹力胶布固定是六、制定整改措施2016-10-14改进计划内容负责人完成时间1、组织全体护士进行讨论及RCA分析陈果2016-10-142、重新学习胃管外固定方法陈果2016-10-143、更换胃管粘贴胶布张爱莲2016-10-204、质控护士胃管固定、患者防脱管知识掌握情况陈果2016-IO-4起5、测量改进措施的成效、终止计划和持续改进周丽颜2016-IO-14起七、RCA分析管道滑脱-防范措施八、培训、考核对全体护士进行防脱管相关知识再次培训及考核。九、执行措施、检查效果自2016-104起，科室未出现胃管脱落事件；十、反馈效果妇科全体护士进行防脱管相关知识考核合格率100%,未再出现胃管脱落事件;十一、持续改进在工作中将实施过程中发现的问题记录在持续改进记录本，持续改进。