医学院变性疾病教案.docx

授课方案基本信息姓名职称主任医师教研室神经精神心理从事专业神经病学使用学期年秋季课程名称神经病学课程类别必修考核方式使用教材及参考书教材：神经病学，第七版贾建平主编.人民卫生出版社，2013年出版参考书目：Duus神经系统疾病定位诊断学：解剖生理临床（第8版），PeterDUUS主编，中国海洋大学出版社，2013年版教师课程表周一RRT*m*冏二周四周五周六1-2节12月1日3-4节5-6节7-8节课程前沿内容授课方案（1学时）学院临床学院教研室神经精神心理课程名称神经病学学年学期20XX级卓越医师班主要包括以下内容：课程的最前沿内容和最新动态，课程中的热点问题和最新思维方法的应用情况（正文：五号宋体，行间距：25磅，可加页）最前沿内容及最新动态，题目t神经系统变性疾病一、阿尔茨海默病（AD）的主要病因是脑细胞丢失或凋亡引起脑组织神经元减少。神经存活因子通过受体激活神经元存活信号转导通路，控制神经元凋亡级联反应，而使神经元在通常凋亡刺激F仍保持神经细胞存活，发挥正常功能。AD患者在长期或强烈的凋亡刺激下，神经元缺乏神经存活因子时，信号转导通路障碍不能控制凋亡及关联反应而导致神经元凋亡或凋亡前状态。大多数AD发生在60岁以上，其发病率正在逐渐增多，AD的发生与遗传因素密切相关。该病相关的重要基因包括凝聚素基因、磷脂酰肌醇结合网格蛋白组装蛋白、补体成分（3b4b）受体1、载脂蛋白E等。目前对AD尚无有效的治疗，神经干细胞移植或许是有前景的治疗方法。神经干细胞的发现及体外培养的成功为AD的治疗提供了一个崭新的视野,一旦神经干细胞的基础研究在细胞增殖、迁移、分化及与宿主融合的机制等制约临床应用的问题方面取得突破，利用神经干细胞治疗AD等引起的脑损伤将会成为现实。海马是中枢神经系统中参与学习和记忆贮存的重要器官，因此在对阿尔茨海默病的研究过程中，海马区成为了众多学者关注的重点之一。通过长期的研究发现：在阿尔茨海默病中以海马的病理表现及生化改变尤为突出。1.海马突触传递长时程增强（Long-termpotentiation,LTP）1982年Thompson用兔瞬膜条件反射模型观察到海马齿状回的突触功效有随行为训练而增加的LTP样变化，这种变化与条件性行为的建立相对应。LTP可能是学习记忆的神经基础，同时也表明海马在记忆的保存和再现中也有重要作用。许多神经科学家认为长时记忆可能与新的蛋白合成有关，其中第二信使CAMP在LTP的蛋白质合成中起关键作用。2海马病理改变2.1海马结构的影像学变化影像诊断中，MRl对海马的萎缩比较敏感且对于AD早期诊断有重要价值，因此这里主要回顾MRl在AD研究中的作用。占传家等通过对海马磁共振扫描，测量双侧海马2乙酰天门冬酸）和肌醇的峰下面积。得出结论MI/NAA变化可以诊断AD的患病程度。谢欣等通过MRl测量海马和齿状回体积发现阿尔茨海默病的患者比正常人的体积明显缩小。2.2海马的神经病理学改变AD的最后确诊依靠神经病理学检查。AD病理组织学检查包括两个特征性改变，即老年斑(SenilePiaqUeS,SP)、神经纤维元缠结(NerVefiberspertangles,NFP)。3阿尔茨海默病中海马的分子生物学变化海马钙调素依赖蛋白激前(CaMKIl-)神经元表达的变化CaMKII-a是一种多功能的蛋白激酶，通过磷酸化许多底物蛋白来传导Ca2+信号，在神经递质的合成和释放及可塑性方面起着重要作用。二、异常蛋白在神经系统内不断扩散传播作为神经系统退行性变病理的一大特点，常与另一种严重的异常蛋白聚集病一一肮蛋白病相比较，新的研究也逐渐证实了退行性变的异常蛋白大多具有肮蛋白的一种或某几种特点(如复制、传播等)，甚至有学者认为神经系统退行性变就是一种慢性的肮蛋白病.但是TDP43蛋白在传播方式上与阮蛋白病仍存在着显著不同，而ALS的特殊之处在于疾病初期对于神经元的的高度选择性(运动神经元).未来除了探索蛋白聚集的机制，也会同时构建动物模型，甚至开发新的分子影像学标志TDP-43蛋白来连续观察患者，进-步验证这一新的观点在疾病的进展方面，"细胞-细胞"的连续进展与“神经元-神经元"的轴突网络进展仍是2个主要的假说，两者均有相应的证据支持，但距离完整诠释发病及进展机制仍有一段距离。不同的基因突变、不同的环境与人种是否具有相同的机制?其发病的共同通路如何？这些问题未来仍需要通过对TDP43蛋白的分子生物学更进一步的研究得以证明。热点问题：1.痴呆的定义&常见病因2Alzheimer病的病理和临床特征3Alzheimer病血管性痴呆、额厥叶痴呆路易体痴呆的临床特点及其区别最新思维方法的应用：根据学生的专业特点和学习情况，设计针对性较强的实验课内容。增加专业针对性的程序设计教学环节，让整个教学过程充满生气与活力，同时也将激发学生学习的积极性。1教学目标1.1在教学中应用常见的思维方法能解决学生面临的困难，降低学生学习的难度。1.2培养能力的需要教育的目标之一就是发展学生的智力，培养学生的能力。思维是智力的核心。思维能力对学生的学习和发展有重要的意义，而思维方法是培养思维能力的前提。2常用的几种思维方法比较法，分类法，分析法，综合法，归纳法，演绎法，证明法，伪证法，形象法，科学抽象法，科学假说法，比喻法，系统法。3思维方法应用的原则：用性原则；多样性原则；启发性原则；明确性原则在教学完成后教师应明确说明应用了什么思维方法，教会学生使用该种思维方法，以起到画龙点睛的作用。业负责人审核意见签字：年月日课堂教学方案（每次课一个设计）授课章节授课时间课程形式教学重点第九章神经系统变性疾病授课对象20XX级卓越医师班11月21日授课地点2A13-516理论课阿尔茨海默病的临床表现教学难点阿尔茨海默病的诊断与鉴别诊断。课堂教学设计教学目标：1、详细讲解阿尔茨海默病的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗。2.重点讲解运动神经元病的肌电图表现、鉴别诊断。3.重点讲解痴呆的鉴别诊断。教学方法：采用PBL以及CBL教学法与多媒体教学相结合的方式进行教学设计：创设情境导入任务指导教学学习新知任务实施激发想象任务小结拓展升华教学安排：一、神经系统变性疾病概述及病因、发病机制、病理改变（10分钟）二、简介运动神经元病（10分钟）三、阿尔茨海默病（65分钟）1.采用CBL与PBL结合的教学法，导入典型病例。（时间：5分钟）（PPT展示，鼓励学生思考并积极回答问题）病例简介:主诉：患者XXX,女，50岁，农民，因“进行性认知障碍8年，加重2月"入院。现病史：8年前患者无诱因出现认知障碍（记忆力下降，以近事遗忘为主，定向力计算力下降），进行性加重，2年前出现行走困难，呈小步态，于2011年在广东，家医院行头颅MRl提示“皮层下动脉硬化性脑病"（见后面MRD,病情无好转，于5月前出现不能单独行走，需家人搀扶方可行走，2月前出现不认识家人朋友，1月前出现完全不能行走，伴饮水呛咳。既往史：否认高血压、糖尿病史。家族史：母亲患糖尿病。体格检查：内科系统无阳性体征。神经系统：抬入病房，痴呆状态，不合作，颈部、四肢、躯干肌强直，肌张力高，四肢肌力正常。左下肢巴氏征（+）。余查体不合作。辅助检查：血糖：25mmolL;余血常规、肝功、仔功等无异常。HIV,梅毒阴性。2.各学习小组总结病例特点（时间：5分钟）（启发引导回答问题）（1）中老年女性患者：农民（低教育程度）；进行性加重的近事记忆障碍（2）患者病史无特殊（3）辅助检查头部MRl示：MR表现为广泛皮层萎缩，以双侧颈叶内侧最为明显（4）四肢肢体肌力5级，四肢及躯干肌张力增高，左下肢巴氏征（+）3.采用CBL与PBL结合的教学法，结合病例，针对教学目标提出问题。（时间：10分钟）（启发引导并鼓励学生思考并积极回答问题）问题1：此患者可能患有何种疾病？定位诊断、定性诊断，可能与哪种疾病相鉴别？问题2：为明确诊断，需进一步进行何种检查？问题3：可能的发病病因及发病机制？临床表现？4.采用CBL与PBL结合的方式引导学生针对问题进行分组讨论。（时间：25分钟）（1）.引导学生讨论的方向（鼓励学生思考并积极回答问题）讨论的思路。结合病例分析。结合病例介绍疾病.（2）.拟讨论的内容（启发引导并鼓励学生思考并积极回答问题）1）、有哪些需要鉴别的疾病，如何进一步检查。2）、讨论病例疾病的分类和临床表现。3）、引导学生讨论的方向，讨论该病的病因及发病机制，结合病例分析。4）、有哪些需要鉴别的疾病，如何进一步检查。5）,治疗方案的选择。小组讨论结束后，各组成员发言汇报讨论结果。5.教师对讨论进行总结，对学生的疑问辅导答疑。（时间：5分钟）6.对教学内容进行适当讲解完成教学目标。（时间：10分钟）7.答疑：5分钟复习思考题1.除运动系统表现外，不典型运动神经元病还有何临床特点？2.2.简述阿尔茨海默病的诊断标准？3.简述阿尔茨海默病的病理表现特点。4.阿尔茨海默病的三个不同阶段的临床表现如何？5.阿尔茨海默病与其他类型痴呆的鉴别要点是什么？6.简述多系统萎缩的分型。课后小结【讲稿】一、PBL教学准备（20分钟）（一）指导学生课前预习内容：此部分应在上课前一天完成，提示学生预习，结合网络课程。1.运动神经元病的临床表现和分型。2.阿尔茨海默病的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗。3.阿尔茨海默病的三个不同阶段的临床表现。4.痴呆的鉴别诊断。5.阿尔茨海默病的病因和治疗方法。（二）分学习小组：分为四组,共28人：第1小组：7人；第2小组：7人；第3小组：7人：第4小组：7人。模拟临床治疗组，各选一组长，组长为主任医师，组员为副主任医师、主治医师以及住院医师，四个治疗团队进行讨论、组织问答，小组长进行讨论汇报问题，其余组员进行补充。二、病例第一部分：1.采用CBL以及PBL教学法引出阿尔茨海默病典型临床病例病例简介：（5分钟）主诉：患者XXX,女，50岁，农民，因“进行性认知障碍8年，加重2月”入院.现病史：8年前患者无诱因出现认知障碍（记忆力下降，以近事遗忘为主，定向力计算力下降），进行性加重.，2年前出现行走困难，呈小步态，于2011年在广东一家医院行头颅MRl提示"皮层下动脉硬化性脑病”（见后面MRI）,病情无好转，于5月前出现不能单独行走，需家人搀扶方可行走，2月前出现不认识家人朋友，1月前出现完全不能行走，伴饮水呛咳。既往史：否认高血压、糖尿病史。家族史：母亲患糖尿病。体格检查内科系统无阳性体征。神经系统：抬入病房，痴呆状态，不合作，颈部、四肢、躯干肌强直，肌张力高，四肢肌力正常。左下肢巴氏征（+）。余查体不合作。辅助检查血糖：25mmolL余血常规、肝功、肾功等无异常。HIV、梅毒阴性。2.各学习小组息结病例特点（时间：5分钟）（1）中老年女性患者：农民（低教育程度）：进行性加重的近事记忆障碍（2）患者病史无特殊（3）辅助检杳头部MRl示：MR表现为广泛皮层萎缩，以双侧颛叶内侧最为明显（4）四肢肢体肌力5级，四肢及躯干肌张力增高，左下肢巴氏征（+）3.教师针对病例提出需要解决的问题：（5分钟）（1）该患的定位诊断？（2）该患的定性诊断？（3）该患的病因诊断？4.老师回答并组织讨论。拟讨论内容：（5分钟）l）binswanger?依据：进行性认知障碍+锥体束征+MRI2）额胴叶痴呆？依据：进行性认知障碍，CT提示：撅叶、海马萎缩明显3）多系统萎缩？依据：进行性认知障碍+锥体束征+椎体外系（颈部、四肢、躯干肌强直）+CT提示脑萎缩4）帕金森叠加综合症？依据：2年前出现行走困难，呈小步态，查体：颈部、四肢、躯干肌强直，左下肢巴氏征（+）5.采用CBL与PBL结合的方式引导学生针对问题进行分组讨论。（25分钟）（1）.引导学生讨论的方向讨论的思路。结合病例分析。结合病例介绍疾病。提示用问题：1、此患者可能患有何种疾病？2、为明确诊断，需进一步进行何种检查？3,如何考虑，中枢性还是周围性？目前诊断考虑：Alzheimer'sDiSeaSe口J能性大患者女性，50岁，农民，认知障碍8年，进行性加重。认知障碍特点为记忆力下降，以近事遗忘为主，定向力计算力下降，未发现明显性格、人格改变，情感障碍等。发病6年后出现行走困难，呈小步态等锥体外系表现，MR表现为广泛皮层萎缩，以双恻厥叶内侧最为明显。发病年龄明显偏早，注意有无家族史。提到的鉴别诊断分析如下：1.binswanger?认知损害特点不支持，影像特点也不支持，白质损害相对较轻。2.额飘叶痴呆？发病早期未出现人格、性格改变，情感障碍等，不支持。MRl双侧额飘叶萎缩多不对称。3.多系统萎缩？认知障碍出现早，晚期出现锥体外系表现，脑干萎缩不如皮层明显，均不支持。4.帕金森叠加综合症？AD患者晚期可出现锥体外系表现。AD痴呆阶段的临床诊断标准（1）很可能的AD痴呆1）核心临床标准：符合痴呆诊断标准；起病隐袭，症状在数月至数年中逐渐出现；有明确的认知损害病史；表现为遗忘综合征（学习和近记忆下降，伴1个或1个以上其他认知域损害），或者非遗忘综合征（语言、视空间或执行功能三者之一损害，伴1个或1个以上其他认知域损害）（1）很可能的AD痴呆2）排除标推：伴有与认知障碍发生或恶化相关的卒中史，或存在多发或广泛脑梗死，或存在严重的白质病变；有路易体痴呆的核心症状；有额题叶痴呆的显著特征；有原发性进行性失语的显著性特征：有其他引起进行性记忆和认知功能损害的神经系统疾病,或非神经系统疾病，或用药证据I.AD痴呆阶段的临床诊断标准（1）很可能的AD痴呆3）支持标准：在以知情人提供和正规神经心理测验得到的信息为基础的评估中，发现进行性认知下降的证据；找到致病基因（APP、PSl或PS2）突变的证据。（2）可能的AD痴呆，有以下任一情况时，即可珍断1）非典型过程符合很可能的AD痴呆诊断标准中的第1和4条，但认知障碍突然发生，或病史不详，或认知进行性下降的客观证据不足（2）可能的AD痴呆有以下任一情况时，即可诊断2）满足AD痴呆的所有核心临床标准，但具有以下证据：伴有与认知障碍发生或恶化相关的卒中史，或存在多发或广泛脑梗死，或存在严重的白质病变；有路易体痴呆特征；有引起进行性记忆和认知功能损害的其他神经系统疾病，或非神经系统疾病，或用药证据2.AD源性MCl的临床诊断标准1）符合MCI的临床表现：由患者主诉，或者知情者、医生发现的认知功能改变一个或多个认知领域受损的客观证据，尤其是记忆受损日常生活力保持独立性，未达痴呆标准。（2）发病机制符合的AD病理生理过程排除血管性、创伤性、医源性引起的认知功能有纵向随访发现认知功能持续下降的证据，有与AD遗传因素相关的病。治疗：1.生活护理2.非药物治疗3.改善认知功能的药物1）改善认知功能胆碱能制剂NMDA受体拮抗剂脑代谢赋活剂2）控制精神症状4.支持治疗预后：AD病程约为510年，少数病人可存活10年或更长的时间，多死于肺部感染、泌尿系感染重点*痴呆的鉴别诊断，阿尔茨海默病（AD）与血管性痴呆（VaD）的鉴别要点性别女性多见男性多见病程进展性，持续进行性发展波动性进展自觉症状少头痛、眩晕、肢体麻木等认知功能全面性痴呆，人格崩溃班片状损害，人格相对保留伴随症状精神行为异常局灶性神经系统症状体征CT/MRI脑萎缩脑梗塞或出血灶PET/SPECT顷、顶叶对称性血流低下局限性、非对称性血流低下表9-2额撅叶痴呆（FTD）与阿尔茨海默病（AD）的鉴别要点LBAD命名相对保留受累短中期回忆相对保留受累再认功能相对保留受累ADVaD言语流畅性损害严重可有，但程度较轻视觉感知操作任务运动损害损害严重损害严重严重可有，但程度较轻可有，但程度较轻晚期出现神经精神障碍严重路易体痴呆患者的生活自理能力更差6.教师对讨论或提问进行总结讲解（完成教学目标）（10分钟）总体而言患者头颅MRl提示双侧皮质、厥叶萎缩明显，双侧脑室对称性扩大，伴颠角增宽，R认知障碍早期以记忆力下降明显，晚期才出现锥体外系病变，而不像额颐叶痴呆以反常社会行为、言语障碍以及不对称性额瓢叶萎缩为表现：MSA不会以认知障碍为首发变现，而且患者也缺乏自主神经、小脑症状，而锥体外系病变太晚；患者紧贴脑室周围、前后角的皮质下病灶可以用BinSWanger解释，但是至少还在中期阶段，解释不了如此明显的认知障碍和锥体外系病变以及皮质萎缩。从起病、病情进展过程以及影像表现还是很支持AD的，就是起病年龄早了。支持AD诊断。课后复习题，1被成为医学绝症之一的运动神经元病主要的临床类型及其主要临床特点是什么？2.某些类型的颈椎病容易与肌萎缩侧索硬化症的临床表现相混淆，你如何进行鉴别、有哪些临床检查手段可以选用？3.怎样进行运动神经元病的早期诊断及治疗干预？授课工作总结教学评价