优势病种喘证诊疗方案.docx

2011年优势病种喘证诊疗方案一.病名概念“心衰"一词最早出现于宋代，圣济总录.心脏门中有''心衰则健忘，少颜色，舍本强"之说，但与现代心力衰竭的概念并不相同。中医虽有心衰这一病名，但大量有关心衰的证治理论则见于心水，喘证，水肿，心悸等病范畴。二.诊断（一）诊断名称中医：心水，喘证，水肿，心悸西医：心力衰竭（二）中医诊断依据1.病名诊断主症：喘息、不能平卧、心悸、胸闷、动则少气次症：乏力、尿少、下肢浮肿、纳差、腹胀、自汗盗汗2.症候诊断1）气虚血瘀，水湿停滞证：心悸、气短，动则加剧，夜寐易发胸憋气短，坐起则缓解，面色晦暗，两戳发红，口唇青紫，颈脉怒张，胸胁满闷，胁下痞块，或痰中带血，小腿内踝负重，小便短少，舌有紫斑瘀点，脉细涩或结代。2）气阴两虚，血瘀水停证：心悸、气短、乏力，活动则加重，夜寐易发胸憋气短，坐起则缓解，面色恍白，自汗或盗汗，头晕，面颠暗红，口干，舌质淡红，苔白或舌红少苔，脉细数无力或结代。3）气虚阳虚，血瘀水停证：心悸、气短，喘息不能平卧，戳唇紫组，皖痞腹胀或兼呕恶，下肢浮肿，形寒肢冷，或伴胸水、腹水，大便滴泻，小便短少，舌体胖大，质淡紫，苔薄白润，脉沉细无力或结代。4）阳虚欲脱证：神志淡漠，但欲寐，甚或昏迷不醒，心悸怔仲,呼吸短促，喘促不宁，烦躁不安，额汗不止，颜面苍白或紫组，唇甲青紫，皮肤凉湿，四肢厥冷，肢肿或高度水肿，尿少或无尿，脉微欲绝，舌质淡紫暗，苔白润滑。（三）西医诊断依据【分类】1.左心衰竭症状：表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸和急性肺水肿，咳嗽、咳白色泡沫痰、痰带血丝，肺水肿时咳粉红色泡沫痰，病人感到体力下降、乏力和虚弱，早期出现夜尿增多、严重时出现少尿和肾功能不全。体征：肺循环瘀血表现为两肺湿性啰音，左心室扩大、舒张早期奔马律、P2亢进，活动后呼吸困难、心率加快、收缩压下降，外周血管收缩表现为四肢末梢苍白、发绢。2.右心衰竭症状：食欲不振、腹胀等胃肠道症状，白天少尿、夜尿增多，右上腹胀痛。体征：体循环瘀血表现为肝颈静脉反流征、颈静脉充盈、肝脏肿大、水肿、胸水和腹水，右心增大可见剑突下明显搏动、右室舒张早期奔马律。3.全心衰竭同时具有左、右心衰竭临床表现。【辅助检查】1、X线检查心脏扩大、肺瘀血征。2、超声心动图测量心腔大小、瓣膜结构与功能。测量心功能，收缩功能：射血分数（EF值），舒张功能：E/A值1。3、心电图检查了解心肌缺血、心肌劳损、心室肥大、心律失常。4、实验室检查血常规、尿常规、肾功能、电解质、肝功能。5、神经激素细胞因子检查儿茶酚胺（CA）、肾素-血管紧张素-醛固酮（RAS）、脑钠肽（BNP）、细胞因子（TNF-a、ILT0、TGF-IB）6、6分钟步行试验6分钟步行距离评价患者的运动耐量和预后预测,6分钟步行预测对步行100米-450米/6min的心衰病人有意义。7、有创性血流动力学监测心衰时，心脏指数（CD小于2.5Lmin.m,肺小动脉硬压（PCWP）大于12unHg0【诊断与鉴别诊断】1、诊断基础心脏病诊断病理解剖诊断病理生理诊断心功能分级NYHA心功能分级（1928年，根据患者自觉活动能力分级）：I级:活动量不受限制，II级：体力活动轻度受限，III级：体力活动明显受限，IV级：不能从事体力活动。ABCD心功能分级（1994年，根据心脏客观检查结果分级）：A级:无心血管病的客观依据，B级：有轻度心血管疾病，C级：有中度心血管疾病证据，D级：有严重心血管病表现。2、鉴别诊断左心衰竭引起的呼吸困难与支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿鉴别，右心衰竭引起的水肿与肾性水肿、心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化鉴别。三.入院指征（一）慢性心力衰竭症状严重，喘息，不能平卧，少尿大汗出。（二）急性心力衰竭。基础疾病复杂，需综合改善。四.治疗常规（一）中医治疗1.辨证论治1）气虚血瘀，水湿停滞治法：益气活血利水。方药：四君子汤合孳游大枣泻肺汤加减。党参30g、丹参30g川号12g、赤芍12g、茯苓15g、泽泻15g,白术12g、拿游子15g、红花L2g.泽兰15g、亭祐子30g、益母草30g、甘草6g。随症加减.若胸痛重者加枳壳、降香、郁金理气活血止痛；气虚明显者，改党参为红参，加黄茂益气养心；水肿重者加北车前子、猪苓、川椒目利水消肿。2）气阴两虚，血瘀水停治法：益气养阴，活血利水。方药：生脉饮加减。西洋参9g、麦冬15g、五味子12g、丹参30g、川号12g、赤芍12g红花12g、泽兰15g、泽泻15g、拿茄子30g、益母草30g、甘草6g随症加减。阴血虚较重者，加当归、白芍养血和营；偏阳虚者，改西洋参为红参加桂枝、干姜、细辛温补心阳。3）气虚阳虚，血瘀水停治法：益气温阳，活血利水。方药：参附汤合四君子汤加减。红参9g、熟附子12g桂枝Iog椒目15g丹参30g川苗12g、赤芍12g、茯苓15g、泽泻15g,白术12g、草苗子30g、红花12g、泽兰15g、事萌子30目、益母草30g、泽兰15g、甘草6g。随症加减。喘促明显者加生姜皮，桑白皮泻肺平喘利水。4）阳虚欲脱证治法：回阳救逆方药：参附汤加减。以参附注射液40ml加入5%葡萄糖注射液250ml中静滴。此型应合用西医抢救。（二）西医治疗1.治疗原则心衰治疗目的主要是提高心衰患者运动耐量，改善生活质量，防止心肌损害进一步加重，降低死亡率。1）病因治疗：去除心力衰竭的始动机制2）调节心衰代偿机制：拮抗神经内分泌异常激活和调节细胞因子，逆转心室重塑；3）缓解症状：减轻心脏负荷，增加心排血量。2.治疗方法1）病因治疗基本病因治疗：高血压、冠心病、心瓣膜病、先心病、扩张型心肌病去除诱发因素：呼吸道感染、心律失常、甲亢、贫血。2）减轻心脏负荷休息和镇静剂的应用：心衰加重时，限制体力和心理活动可以减轻心脏负荷；心衰改善时，鼓励病人适度活动。应予心理治疗，适当应用镇静剂保证病人充分休息。控制钠盐和水分摄入：每日摄入氯化钠限制5g左右和水1.5L以内。强效利尿剂应用时，限水不严格限钠盐摄入。利尿剂的应用：武都力1片qd。氢氯噫嗪2550mgqd,速尿2080mgqd,同时需要补氯化钾，根据尿量确定补钾量。利尿剂强调间断用药。血管扩张剂的应用；可用硝酸盐和月井苯达嗪，目前已被血管紧张素转换酶抑制剂取代。3)增加心排血量洋地黄制剂a.洋地黄类药物的选择：地高辛O.125mg0.25mg/d,毛花成丙0.2mg0.4mg+5%葡萄糖注射液稀释后缓慢静脉注射。b.应用洋地黄的适应证：主要适应证是心力衰竭，对冠心病、高心病、瓣膜病、先心病心衰较好，对代谢异常而发生的高排血量心衰欠佳。肺心病慎用。肥厚型心肌病禁用。c.洋地黄中毒表现：最重要的反应是各类心律失常，心肌兴奋性过强：室早二联律、非阵发交界性心动过速、房早、心房颤动；传导系统的阻滞：房室传导阻滞。胃肠道反应：恶心、呕吐。中枢神经的症状：视力模糊、黄视、倦怠。洋地黄血药浓度(治疗剂量为l-2ng/ml)0d.洋地黄中毒的处理：立即停药；单发室早、Io-AVB停药后常自动消失；对快速性心律失常，低血钾者静脉补钾补镁，血钾不低者用利多卡因或苯妥英钠；对传导阻滞及缓慢性心律失常，阿托品(Atropine)0.5-Imgivo非洋地黄类正性肌力药a.肾上腺能受体激动剂多巴胺(dopamine)：较小剂量(2口g/kg.min)增加心肌收缩力、血管扩张、肾小动脉扩张、心率加快不明显。用法：多巴胺4060mg+5Oml生理盐水，微泵静脉注射3IOml/h。多巴酚丁胺Gobutamine):兴奋Bl受体增加心肌收缩力、血管扩张不明显、加快心率。用法：多巴胺40-60mg+50ml生理盐水，微泵静脉注射3IOmI/h。b.磷酸二酯酶抑制剂：抑制磷酸二酯酶活性，cAMP增加，Ca2+内流增加，心肌收缩力增加。用法：米力农(milrinone)：0.5gkg.min静脉滴注。在慢性心衰加重时，短期静脉应用非洋地黄类正性肌力药物，改善心衰症状，渡过危险期。4)神经激素拮抗剂的应用血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂:卡托普利(CaPtoPriI)12.525mgbid,培哆普利(PerindoPriI)4mgqd,苯那普利(benazepril)IOmgqd,米达普利(imidapril)5mgqd,弗辛普利(fusinopril)IOmgqdo初次应用时剂量减半，注意低血压反应。B-受体阻滞剂：当心衰相对稳定后，从小剂量开始，每隔24周增加剂量、到达靶剂量后维持。用法:卡维地洛(CarVedilOlo)3.125mgbid,靶剂量25Dgbid；比索洛尔(bisoprolol)1.25mgqd,靶剂量10mgday；美托洛尔(metaprolol)12.525mgqd,靶剂量200mgdayoB-受体阻滞剂具有调节细胞因子作用。抗醛固酮制剂:螺内酯(spironolactone)20mgqdtid。血管紧张素II受体拮抗剂：缴沙坦(ValSartan)80mgqdbid,坎地沙坦（CandeSartan）48mgqdbid,氯沙坦（IoSartan）50mgqdo5）收缩性心力衰竭的治疗：应用ACE抑制剂，其他血管扩张剂：硝酸盐、脱苯达嗪，地高辛，利尿剂同时补钾补镁，抗凝剂，B受体阻滞剂，非洋地黄类正性肌力药。6）舒张性心力衰竭的治疗：应用B受体阻滞剂，钙拮抗剂，ACE抑制剂，抗凝剂：心室内血栓形成者，尽量维持窦性心律，对肺淤血者，静脉扩张剂或利尿剂，无收缩功能障碍者禁用正性肌力药。7）不同心功能分级心力衰竭的治疗要点（中国慢性收缩性心力衰竭治疗建议）：NYHA心功能I级：控制危险因素；ACE抑制剂。NYHA心功能11级：ACE抑制剂；利尿剂；B-受体阻滞剂:地高辛用或不用。NYHA心功能m级：ACE抑制剂；利尿剂；B-受体阻滞剂:地高辛。NYHA心功能IV级:ACE抑制剂;利尿剂;地高辛;醛固酮受体拮抗剂；病情稳定者，谨慎应用B-受体阻滞剂。（三）中成药1.生脉注射液50ml加入5%葡萄糖注射液25OmI中静滴，日一次,适用于本病气阴两虚者。2.参麦注射液40ml加入5%葡萄糖注射液25OmI中静滴，日一次,适用于本病气阴两虚者.3.参附注射液40ml加入5%葡萄糖注射液250ml中静滴，日一次,适用于本病阳气虚者.4.黄茂注射液40ml加入5%葡菊糖注射液250ml中静滴，日一次,适用于本病气虚者.5.丹参射液80Omg加入5%葡萄糖注射液25OmI中静滴，日一次,适用于本病有血瘀征象者.（四）其他中医疗法1.体针主穴选内关、间使、通里、少府、心俞、神门、足三里。辩证取穴：水肿者，取水分、水道、阳陵泉、中枢透曲骨，或三阴交、水泉、飞扬、肾俞。咳嗽痰多，加取尺泽、丰隆；暧气腹胀者,加取中脱；心悸不眠者，加曲池；喘不能平卧者，加取肺俞、合谷、天突。每次取穴4一5个，一日一次，710天为一疗程，休息27天再行下一疗程。2.穴位注射以黄匹注射液，取内关、间使、定喘、肺俞、心俞，每穴注射0.5ml,每日一次，10天为一疗程。3.耳针取穴肾上腺皮质下心肺内分泌两耳交替取穴，适当刺激后间歇留针，留针24小时。4.艾灸法主穴：心俞、百会、神阙、关元、人中、内关、足三里。喘憋加肺俞、肾俞、膻中；水肿加水道、三焦俞、阴陵泉。艾条灸3一5壮,每日一次，15次为一疗程。五.预防调摄（一）谨防外邪，调节情志，勿劳累。（二）高蛋白、高热量、多种维生素。六.出院标准达到临床治愈或好转标准七.疗效评价标准（一）心功能疗效判定标准显效：心功能达到I级或心功能提高2级；有效：心功能提高1级以上，但不足2级者；无效:心功能分级无变化或恶化。（二）中医证候疗效判断标准显效：临床主要症状基本或完全消失，证候积分减少70%；有效：临床症状明显好转，证候积分减少在30%70%；无效：治疗后证候积分减少（30%。八.平均住院天数7-14天。九总平均住院费用3000-3500元/人。3.1.22012年喘证喘证指心气不足，虚衰而竭，或心气本衰复为外邪所困而引起的血行不畅，机体血虚或血瘀的病理状态。其临床表现为心阳不振，阳虚水泛或阳虚血瘀引起的心悸怔忡，喘满咳唾，不能平卧，小便不利,身体浮肿等一组症候群。慢性心力衰竭即归属于本病范畴。一、诊断中医诊断参照2002年5月中国医药科技出版社出版的中药新药临床研究指导原则(试行)。西医诊断参照2007年中华医学会心血管病学分会慢性心力衰竭诊断治疗指南。二、中医治疗(一)辨证论治1.气虚血瘀，水湿停滞证症状：心悸、气短、面色晦暗，夜寐易发胸憋气短，坐起则缓解,口唇青紫，颈脉怒张，胸胁满闷，胁下痞块，或痰中带血，小腿内踝足附浮肿，小便短少，舌有紫斑、瘀点，脉细涩或结、代。治法：益气活血利水方药：四君子汤合冠心II号方、拿游大枣泻肺汤加减。党参30g、云苓15g、白术12g、丹参30g、川茸12g、红花12g、赤芍12g、泽泻15g、泽兰15g、草茄子15g、益母草30g、甘草6g、大枣8g。若胸痛重者加枳壳、降香、郁金理气活血止痛；气虚明显者，改党参为红参，加黄茂益气养心；水肿重者加北车前子、猪苓、川椒目利水消肿。中成药：黄茂注射液，补中益气，适用于症见心悸，气短，神疲乏力等，10-2Oml加入5%葡萄糖注射液25OnII中静滴，1一2次/日；2.气阴两虚，血瘀水停证症状：心悸、气短、乏力，活动则加重，夜寐易发胸憋气短，坐起则缓解，面色恍白，自汗或盗汗，头晕，面戳暗红，口干，舌质淡红，苔白或舌红少苔，或有瘀点、瘀斑，脉细数无力或结、涩、代。治法：益气养阴，活血利水方药：生脉散加味。西洋参（或党参20g、太子参30g）9g、麦冬15g、五味子12g、丹参30g、川苜12g、赤芍12g、红花12g、泽兰15g、泽泻15g、拿房子15g、益母草30g、甘草6go阴血虚较重者，加当归、白芍养血和营；偏阳虚者，改西洋参为红参，加桂枝、干姜、细辛温补心阳。中成药：根据病情选取2种应用。生脉饮，益气养阴。用于气阴两亏，心悸，气短，乏力，自汗或盗汗等。每次服20ml,每日3次。生脉注射液，益气养阴，止渴固脱，敛汗生脉。用于气虚津亏，气阴两伤之胸闷，头晕心悸，脉虚无力，汗多口渴，喘急欲脱，舌红少津，脉虚软或弦细数等症。40-60ml加入5%葡萄糖注射液250ml中静滴，日1次。参麦注射液，益气固脱，养阴生津，生脉。用于治疗气阴两虚之头晕心悸，脉虚无力，汗多口渴，喘急欲脱，舌红少津，脉虚软或弦细数等症。40-60ml加入5%葡萄糖注射液250ml中静滴，日1次。3.阳虚水泛瘀阻证症状：心悸，喘息不能平卧，戳唇紫组，皖痞腹胀，下肢浮肿，形寒肢冷，或伴胸水、腹水，大便、7唐泻，小便短少，舌体胖大，质淡紫，苔薄白润，脉沉细无力或结、代。治法：益气温阳，活血利水方药：真武汤、四君子汤加味。红参9g、熟附子12g、桂枝10g、白术12g、云苓15g、泽兰15g、泽泻15g、益母草30g、甘草6g、白芍15g、生姜6g。气虚明显者，加黄注，改红参为15g；水饮内盛，喘促明显者加生姜皮，桑白皮泻肺平喘利水。中成药:茂参益气滴丸，益气温阳，活血通络，利水消肿。适用于症见心慌气短，动则加剧，夜间不能平卧，下肢浮肿，倦怠乏力，小便短少,口唇青紫，畏寒肢冷，咳吐稀白痰等。口服，一次1袋，一日3次。参附注射液，益气温阳。适用于症见心慌气短，动则加剧，倦怠乏力，畏寒肢冷等。40-6OnlI加入5%葡萄糖注射液25OmI中静滴，1-2次/日。4.阳虚欲脱证症状：神志淡漠，但欲寐，甚或昏迷不醒，心悸怔忡，呼吸短促,喘促不宁，烦躁不安，额汗不止，颜面苍白或紫组，唇甲青紫，四肢厥冷，皮肤凉湿，脉微欲绝，舌质淡紫暗，苔白润滑。治法：回阳救逆，益气固脱方药：通常先用参附注射液40ml加入5%葡萄糖或氯化钠注射液20ml中静脉注射，继而用参附注射液40100ml加入5%葡萄糖或氯化钠注射液250ml中静脉滴注以回阳救逆。之后再服参附汤等汤剂。此型病情极为严重，应合用西医治疗措施全力抢救。方药：四逆汤或参附汤,独参汤。炮附子15g干姜12g甘草9g或人参20g炮附子15g或人参30g灌服。(二)其他中医治疗1.针灸(1)体针主穴选内关、间使、通里、少府、心俞、神门、足三里。辨证取穴：若水肿者，取水分、水道、阳陵泉、中枢透曲骨，或三阴交、水泉、飞扬、复溜、肾俞，两组穴位可交替使用。咳嗽痰多，加取尺泽、丰隆；暧气腹胀者，加取中皖；心悸不眠者，加曲池；喘不能平卧者，加取肺俞、合谷、膻中、天突。每次取穴45个，1日1次，71Cl天为1疗程，休息27天再行下一疗程。(2)灸神阙、气海、关元，以回阳固脱。2、耳针取穴肾上腺、皮质下、心、肺、内分泌，两耳交替取穴，适当刺激后间歇留针，留针2-4小时。3.艾灸法主穴：心俞、百会、神阙、关兀、人中、内关、足三里。喘憋加肺俞、肾俞、膻中:水肿加水道、三焦俞、阴陵泉。艾条灸1520分钟，或艾炷灸35壮，每日1次，15次为1疗程。三、中医治疗难点分析1、部分心衰病重症患者常有纳呆等症，中药汤剂患者难以接受,依从性差，从而影响中药作用的发挥。2、中医药参与可明显改善喘证患者临床症状，但缺乏长期疗效观察及终末事件影响相关研究。3、心衰病人应限制入水量，而服中药汤剂每日需进水300-400ml,加重心脏负担。四、应对措施1.改良筛选出的有效方药剂型，如颗粒剂、丸剂等，并观察其疗效，增加患者依从性。2.临床工作实践中进一步归纳总结并精简辨证分型，从而指导临床应用。3.在临床工作中，进行长期疗效的归纳总结，更好的指导临床实践。五、疗效评价（一）疗效标准1.临床近期治愈：心功能纠正至I级、症状、体征基本消失，各项检查基本恢复正常。2.显效:心功能改善2级以上，症状体征及心电图、EF、6分钟步行试验等指标明显改善。3.有效:心功能改善1级，症状体征及心电图、EF、6分钟步行试验等指标有所改善。4.无效：心功能无明显变化，或加重、或死亡。（二）评价方法根据患者入院和出院当天病情按照疗效标准进行心衰疗效评价。心功能评价根据美国纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级方案。3.1.32013年喘证喘证指心气不足，虚衰而竭，或心气本衰复为外邪所困而引起的血行不畅，机体血虚或血瘀的病理状态。其临床表现为心阳不振，阳虚水泛或阳虚血瘀引起的心悸怔忡，喘满咳唾，不能平卧，小便不利,身体浮肿等一组症候群。慢性心力衰竭即归属于本病范畴。一、诊断中医诊断参照2002年5月中国医药科技出版社出版的中药新药临床研究指导原则（试行）。西医诊断参照2007年中华医学会心血管病学分会慢性心力衰竭诊断治疗指南。二、中医治疗（一）辨证论治It心肺气虚证症状：心悸，气短，乏力，可兼见胸闷乏力、动则加剧，神疲咳喘，面色苍白，舌质淡或边有齿痕，脉沉细或虚数。治法：补益心肺。方药：保元汤合补肺汤加减（党参15g,熟地黄12g,炙紫荒12g,桑白皮12g,肉桂3g,炙甘草6g,五味子10g,茯苓15g,黄黄30g,酸枣仁10g）。若动则咳嗽，喘息甚，可加炙黄精12g,炒山药15g以补肺止咳;汗出不止，心悸怔忡者，加帽龙骨（先煎）30g,燃牡蛎（先煎）30g,山萸肉12g,山药15g以益气止汗。中成药：黄茂注射液，补中益气，适用于症见心悸，气短，神疲乏力等。10-2Oml加入5%葡萄糖注射液25OmI中静滴，1一2次/日。2、气虚血瘀，水湿停滞证症状：心悸、气短、面色晦暗，夜寐易发胸憋气短，坐起则缓解,口唇青紫，颈脉怒张，胸胁满闷，胁下痞块，或痰中带血，小腿内踝足附浮肿，小便短少，舌有紫斑、瘀点，脉细涩或结、代。治法：益气活血利水。方药：四君子汤合冠心11号方、拿萌大枣泻肺汤加减（党参30g、云苓15g.白术12g、丹参30g、川号12g、红花12g、赤芍12g、泽泻15g、泽兰15g、拿方子15g、益母草30g、甘草6g、大枣8g）。若胸痛重者加枳壳、降香、郁金理气活血止痛；气虚明显者，改党参为红参，加黄匹益气养心；水肿重者加北车前子、猪苓、川椒目利水消肿。中成药：黄日注射液，补中益气，适用于症见心悸，气短，神疲乏力等。10-2Oml加入5%葡萄糖注射液25Onll中静滴，1一2次/日。3、气阴两虚，血瘀水停证症状：心悸、气短、乏力，活动则加重，夜寐易发胸憋气短，坐起则缓解，面色恍白，自汗或盗汗，头晕，面戳暗红，口干，舌质淡红，苔白或舌红少苔，或有瘀点、瘀斑，脉细数无力或结、涩、代。治法：益气养阴，活血利水。方药：生脉散加味（西洋参9g或党参20g或太子参30g、麦冬15g、五味子12g、丹参30g、川与12g、赤芍12g、红花12g、泽兰15g、泽泻15g、拿寿子15g、益母草30g、甘草6g）。阴血虚较重者，加当归、白芍养血和营；偏阳虚者，改西洋参为红参，加桂枝、干姜、细辛温补心阳。中成药：根据病情选取广2种应用。生脉饮：益气养阴，用于气阴两亏，心悸，气短，乏力，自汗或盗汗等。每次服20ml,每日3次。生脉注射液：益气养阴，止渴固脱，敛汗生脉，用于气虚津亏，气阴两伤之胸闷，头晕心悸，脉虚无力，汗多口渴，喘急欲脱，舌红少津，脉虚软或弦细数等症。40-6OmI加入5%葡萄糖注射液250ml中静滴，日1次。参麦注射液：益气固脱，养阴生津，生脉，用于治疗气阴两虚之头晕心悸，脉虚无力，汗多口渴，喘急欲脱，舌红少津，脉虚软或弦细数等症。40-60ml加入5%葡萄糖注射液250ml中静滴，日1次。4、阳虚水泛瘀阻证症状：心悸，喘息不能平卧，戳唇紫组，腕痞腹胀，下肢浮肿，形寒肢冷，或伴胸水、腹水，大便，唐泻，小便短少，舌体胖大，质淡紫，苔薄白润，脉沉细无力或结、代。治法：益气温阳，活血利水。方药：真武汤、四君子汤加味（红参9g、熟附子12g、桂枝10g、白术12g、云苓15g、泽兰15g、泽泻15g、益母草30g、甘草6g、白芍15g、生姜6g）。气虚明显者，加黄茂12g,改红参为15g；水饮内盛，喘促明显者加生姜皮，桑白皮泻肺平喘利水。中成药：茂参益气滴丸：益气温阳，活血通络，利水消肿。适用于症见心慌气短，动则加剧，夜间不能平卧，下肢浮肿，倦怠乏力，小便短少,口唇青紫，畏寒肢冷，咳吐稀白痰等。口服，一次1袋，一日3次。参附注射液：益气温阳。适用于症见心慌气短，动则加剧，倦怠乏力，畏寒肢冷等。40-6OmI加入5%葡萄糖注射液25Oml中静滴，1-2次/日。5、阳虚欲脱证症状：神志淡漠，但欲寐，甚或昏迷不醒，心悸怔忡，呼吸短促,喘促不宁，烦躁不安，额汗不止，颜面苍白或紫组，唇甲青紫，四肢厥冷，皮肤凉湿，脉微欲绝，舌质淡紫暗，苔白润滑。治法：回阳救逆，益气固脱。方药：四逆汤或参附汤，独参汤（炮附子15g、干姜12g、甘草9g或人参20g、炮附子15g或人参30g灌服）。通常先用参附注射液40ml加入5%葡萄糖或氯化钠注射液20ml中静脉注射，继而用参附注射液40IoOmI加入5%葡萄糖或氯化钠注射液250ml中静脉滴注以回阳救逆，之后再服参附汤等汤剂。此型病情极为严重，应合用西医治疗措施全力抢救。（二）其他中医治疗1、针灸（1）体针：主穴选内关、间使、通里、少府、心俞、神门、足三里。辨证取穴：若水肿者，取水分、水道、阳陵泉、中枢透曲骨，或三阴交、水泉、飞扬、复溜、肾俞，两组穴位可交替使用。咳嗽痰多，加取尺泽、丰隆；暧气腹胀者，加取中皖；心悸不眠者，加曲池；喘不能平卧者，加取肺俞、合谷、膻中、夭突。每次取穴4-5个，1日1次，7-10天为1疗程，休息2-7天再行下一疗程。(2)灸神阙、气海、关元，以回阳固脱。2、耳社取穴肾上腺、皮质下、心、肺、内分泌，两耳交替取穴，适当刺激后间歇留针，留针2-4小时。3、艾灸法主穴：心俞、百会、神阙、关元、人中、内关、足三里。喘憋加肺俞、肾俞、膻中；水肿加水道、三焦俞、阴陵泉。艾条灸1520分钟，或艾炷灸35壮，每日1次，15次为1疗程。4、中药足浴疗法药物组成：制附子20g、桂枝12g、红花20g、鸡血藤20g、芒硝20g。以上药物加水3000ml,煎煮30-40分钟，浴足30分钟，日一次。水温宜在40-50,浸泡几分钟后，再逐渐加水至踝关节以上，水温保持在50-60C,水温不宜过高，以免烫伤皮肤。三、中医护理1、给药护理：中药汤剂宜浓煎温服，分次服用，观察并记录服药后的效果及反应。2、饮食护理:(1)饮食注意营养、水分和钠盐的摄入量，尤其对水气凌心水肿者，应限制水和钠盐的摄入。(2)饮食有节制，宜清淡可口，忌食辛辣、醇酒、咖啡之品。气虚阳虚，血瘀水停型患者不宜过食肥甘，以免助湿生痰，可经常食用莲子、核桃、惹米、赤豆、红枣、小米粥，温阳健牌于平时；气阴两虚兼气滞血瘀型患者应避免肥甘、辛辣耗伤阴液,助湿滞胃。(3)便秘者给予润肠通便之物，多食含纤维素的食物。3、针灸治疗：气阴两虚证，主要注意限制患者体力活动，增加休息时间，可针刺内关、厥阴俞、心俞、大陵、足三里，采用补法。气虚血瘀证，可针刺肺俞、肾俞、定喘穴和足三里，采用平补平泻。4、心理调护：护理人员应多与患者谈心沟通思想使患者摆脱喜怒无常，焦虑，多愁善感等不良的心理状态，以积极的心态和信念配合医疗和护理,达到形神共养，身心并治。四、中医治疗难点分析1、部分心衰病重症患者常有纳呆等症，中药汤剂患者难以接受,依从性差，从而影响中药作用的发挥。2、在喘证急性发作时多病情凶险，且多于凌晨发病，口服中药不能迅速解决症状，单纯使用中医治疗措施易引起医疗纠纷，多需西医抢救治疗。3、心衰病人应限制入水量，而服中药汤剂每日需进水300-400ml,加重心脏负担。五、应对措施1、改良筛选出的有效方药剂型，如颗粒剂、丸剂等，并观察其疗效，增加患者依从性。2、在急性发作期合并西医有效治疗措施。3、临床工作实践中进一步归纳总结并精简辨证分型，从而指导临床应用。六、疗效评价(一)疗效标准1临床近期治愈：心功能纠正至I级、症状、体征基本消失，各项检查基本恢复正常。2.显效：心功能改善2级以上，症状体征及心电图、EF、6分钟步行试验等指标明显改善。3.有效：心功能改善1级，症状体征及心电图、EF、6分钟步行试验等指标有所改善。4.无效：心功能无明显变化，或加重、或死亡。(二)评价方法根据患者入院和出院当天病情按照疗效标准进行心衰疗效评价。心功能评价根据美国纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级方案。3.1.42014年喘证喘证指心气不足，虚衰而竭，或心气本衰复为外邪所困而引起的血行不畅，机体血虚或血瘀的病理状态。其临床表现为心阳不振，阳虚水泛或阳虚血瘀引起的心悸怔忡，喘满咳唾，不能平卧，小便不利,身体浮肿等一组症候群。慢性心力衰竭即归属于本病范畴。一、诊断中医诊断参照2002年5月中国医药科技出版社出版的中药新药临床研究指导原则（试行）。西医诊断参照2014年中华医学会心血管病学分会中国心力衰竭诊断和治疗指南。二、中医治疗（一）辨证论治1、心肺气虚证症状：心悸，气短，乏力，可兼见胸闷乏力、动则加剧，神疲咳喘，面色苍白，舌质淡或边有齿痕，脉沉细或虚数。治法：补益心肺。方药：保元汤合补肺汤加减（党参15g,熟地黄12g,炙紫荒12g,桑白皮12g,肉桂3g,炙甘草6g,五味子10g,茯苓15g,黄黄30g,酸枣仁10g）o若动则咳嗽，喘息甚，可加炙黄精12g,炒山药15g以补肺止咳;汗出不止，心悸怔忡者，加帽龙骨（先煎）30g,燃牡蛎（先煎）30g,山萸肉12g,山药15g以益气止汗。中成药：黄茂注射液，补中益气，适用于症见心悸，气短，神疲乏力等。10-2Oml加入5%葡萄糖注射液25OmI中静滴，1一2次/日。2、痰浊壅肺证症状：咳喘痰多，或发热形寒，倚息不得平卧；心悸气短，胸闷,动则尤甚，尿少肢肿，或颈脉显露。舌淡或略青，苔白腻，脉沉或弦滑。治法：宣肺化痰，蠲饮平喘。方药：三子养亲汤合真武汤加减。（炙苏子10g、白芥子15g、莱藤子15g、紫茄15g、款冬花15g、地龙10g>拿游子15g、车前子15g>桃仁10g、杏仁10g、炙枇杷叶15g、制附子10g、白术15g、白芍15g、茯苓15g）°若咳嗽痰多，胸闷气短者，加炒杏仁10g,紫苑15g,冬花15g；腹胀便7唐纳差者，加焦白术10g,炒山药30g,焦三仙各15g；舌苔黄，心烦，内有热者，加黄连10g；乏力，气短，加黄英30g,党参12g°3、气虚血瘀，水湿停滞证症状：心悸、气短、面色晦暗，夜寐易发胸憋气短，坐起则缓解,口唇青紫，颈脉怒张，胸胁满闷，胁下痞块，或痰中带血，小腿内踝足附浮肿，小便短少，舌有紫斑、瘀点，脉细涩或结、代。治法：益气活血利水。方药：四君子汤合冠心II号方、拿萌大枣泻肺汤加减（党参30g、云苓15g、白术12g、丹参30g、川茸12g、红花12g、赤芍12g、泽泻15g、泽兰15g、拿方子15g、益母草30g、甘草6g、大枣8g）。若胸痛重者加枳壳、降香、郁金理气活血止痛；气虚明显者，改党参为红参，加黄茂益气养心；水肿重者加北车前子、猪苓、川椒目利水消肿。中成药：黄茂注射液，补中益气，适用于症见心悸，气短，神疲乏力等。10-2Oml加入5%葡萄糖注射液25OmI中静滴，1一2次/日。4、气阴两虚，血瘀水停证症状：心悸、气短、乏力，活动则加重，夜寐易发胸憋气短，坐起则缓解，面色恍白，自汗或盗汗，头晕，面戳暗红，口干，舌质淡红，苔白或舌红少苔，或有瘀点、瘀斑，脉细数无力或结、涩、代。治法：益气养阴，活血利水。方药：生脉散加味（西洋参9g或党参20g或太子参30g、麦冬15g、五味子12g、丹参30g、川茸12g、赤芍12g、红花12g、泽兰15g、泽泻15g、拿劳子15g、益母草30g、甘草6g）。阴血虚较重者，加当归、白芍养血和营；偏阳虚者，改西洋参为红参，加桂枝、干姜、细辛温补心阳。中成药：根据病情选取1-2种应用。生脉饮：益气养阴，用于气阴两亏，心悸，气短，乏力，自汗或盗汗等。每次服20ml,每日3次。生脉注射液：益气养阴，止渴固脱，敛汗生脉，用于气虚津亏，气阴两伤之胸闷，头晕心悸，脉虚无力，汗多口渴，喘急欲脱，舌红少津，脉虚软或弦细数等症。40-6OmI加入5%葡萄糖注射液250ml中静滴，日1次。参麦注射液：益气固脱，养阴生津，生脉，用于治疗气阴两虚之头晕心悸，脉虚无力，汗多口渴，喘急欲脱，舌红少津，脉虚软或弦细数等症。40-60ml加入5%葡萄糖注射液250ml中静滴，日1次。5、阳虚水泛瘀阻证症状：心悸，喘息不能平卧，戳唇紫组，皖痞腹胀，下肢浮肿，形寒肢冷，或伴胸水、腹水，大便、7唐泻，小便短少，舌体胖大，质淡紫，苔薄白润，脉沉细无力或结、代。治法：益气温阳，活血利水。方药：真武汤、四君子汤加味（红参9g、熟附子12g、桂枝10g、白术12g、云苓15g、泽兰15g、泽泻15g、益母草30g、甘草6g、白芍15g、生姜6g）。气虚明显者，加黄日12g,改红参为15g；水饮内盛，喘促明显者加生姜皮，桑白皮泻肺平喘利水。中成药:茂参益气滴丸：益气温阳，活血通络，利水消肿。适用于症见心慌气短，动则加剧，夜间不能平卧，下肢浮肿，倦怠乏力，小便短少,口唇青紫，畏寒肢冷，咳吐稀白痰等。口服，一次1袋，一日3次。参附注射液；益气温阳。适用于症见心慌气短，动则加剧，倦怠乏力，畏寒肢冷等。40-6OmI加入5%葡萄糖注射液25OmI中静滴，1-2次/日。6、肾精亏损、阴阳两虚证症状：心悸，动辄气短，时尿少肢肿，或夜卧高。腰膝酸软，头晕耳鸣，四肢不温，步履无力，或口干咽燥。舌淡红质胖，苔少，或舌红胖，苔薄白乏津，脉沉细无力或数，或结代。治法：填精化气，益阴通阳。方药：左、右归丸合生脉散加减。阳虚较甚，选右归丸合生脉散（熟地黄15g、山药15g、山茱萸15g、枸杞子15g菟丝子15g、鹿角片10g、制附子10g、肉桂10g、红参10g麦冬15g、五味子15g）；阴虚较甚，选左归丸合生脉散（熟地15g、山茱萸15g、枸杞子15g、菟丝子15g、鹿角片10g、山药15g、猪苓15g茯苓15g泽泻15g、生晒参15g、麦冬15g五味子15g）。若咳喘、咯吐痰涎重用拿劳子15g、加苏子10g；心下痞塞、干呕或呕吐明显者加陈皮10g、竹茹10g；胁下痞块、肝脾肿大者加三棱10g、莪术10g；若脱腹胀满，纳少者，加陈皮10g、厚朴10g；若浮肿，尿少明显，加肉桂10g,冬瓜皮15g、葫芦皮15g；若咳喘，难以平卧，阳虚水泛者，加桂枝10g.茯苓15g、炒白术15g、五加皮15g、桑白皮15g、炒二丑10g。7、阳虚欲脱证症状：神志淡漠，但欲寐，甚或昏迷不醒，心悸怔忡，呼吸短促,喘促不宁，烦躁不安，额汗不止，颜面苍白或紫组，唇甲青紫，四肢厥冷，皮肤凉湿，脉微欲绝，舌质淡紫暗，苔白润滑。治法：回阳救逆，益气固脱。方药：四逆汤或参附汤，独参汤(炮附子15g、干姜12g、甘草9g或人参20g、炮附子15g或人参30g灌服)。通常先用参附注射液40l加入5%葡萄糖或氯化钠注射液20ml中静脉注射，继而用参附注射液40100ml加入5%葡萄糖或氯化钠注射液25Oml中静脉滴注以回阳救逆，之后再服参附汤等汤剂。此型病情极为严重，应合用西医治疗措施全力抢救。(二)其他中医治疗1.针灸(1)体针：主穴选内关、间使、通里、少府、心俞、神门、足I里。辨证取穴：若水肿者，取水分、水道、阳陵泉、中枢透曲骨，或三阴交、水泉、飞扬、复溜、肾俞，两组穴位可交替使用。咳嗽痰多，加取尺泽、丰隆；暧气腹胀者，加取中皖；心悸不眠者，加曲池；喘不能平卧者，加取肺俞、合谷、膻中、天突。每次取穴4-5个，1日1次，7-10天为1疗程，休息2-7天再行下一疗程。(2)灸神阙、气海、关元，以回阳固脱。2、耳针取穴肾上腺、皮质下、心、肺、内分泌，两耳交替取穴，适当刺激后间歇留针，留针2-4小时。3、艾灸法主穴：心俞、百会、神阙、关元、人中、内关、足三里。喘憋加肺俞、肾俞、膻中；水肿加水道、三焦俞、阴陵泉。艾条灸1520分钟，或艾炷灸35壮，每日1次，15次为1疗程。4、中药足浴疗法药物组成：制附子20g、桂枝12g、红花20g、鸡血藤20g、芒硝20g。以上药物加水3000ml,煎煮3040分钟，浴足30分钟，日一次。水温宜在40-5(TC,浸泡几分钟后，再逐渐加水至踝关节以上，水温保持在50-6(TC,水温不宜过高，以免烫伤皮肤。5、拔罐慢性稳定期：取肺俞、厥阴俞、心俞、膈俞、脾俞、三焦俞、肾俞,留罐5-10分钟。6、穴位贴敷慢性稳定期：选心俞、膈俞、脾俞、肾俞、膻中。用白芥子、甘遂、细辛