2023经口经耳后联合入路腔镜甲状腺手术临床分析.docx

2023经口经耳后联合入路腔镜甲状腺手术临床分析腔镜甲状腺手术可以提供良好的美容效果1,并完成颈侧区淋巴结清扫2,3我们在现有基础上进一步更新，采用经口经耳后联合入路完成腔镜甲状腺手术，现将安全性和有效性的初步结果报告如下。资料与方法一、研究设计本研究为回顾性病例系列研究。对湖南省肿瘤医院甲状腺外科2022年10-11月收治的3例甲状腺乳头状癌合并颈侧区淋巴结转移的患者实施经口经耳后联合入路腔镜甲状腺手术。所有手术由湖南省肿瘤医院同一名外科医师完成。该研究由湖南省肿瘤医院医学伦理委员会批准（批号：2023年医疗新技术快审05号二、适应证与禁忌证1.适应证：（1）年龄218岁；（2）术前细针穿刺或术中病理学检查结果证实诊断甲状腺乳头状癌；（3）肿瘤最大径20mm;（4）颈部超声或CT或穿刺活检提示颈侧区淋巴结转移；（5）患者具有强烈的美容意愿，了解本研究内容，且签署知情同意书。2.禁忌证：(1)妊娠或哺孚阊女性；(2)合并有心血管、肝脏、肾脏及血液系统严重原发疾病；(3)有神经疾病、精神疾病或智力障碍，不能正确描述自身感受；(4)既往有甲状腺手术史、甲状腺同位素治疗史或颈部放疗史；(5)甲状腺功能亢进或减退；(6)肿瘤远处转移；(7)无上述情况，但经研究者判断不适宜参加。三、手术方法手术前30min预防性予以抗菌药物(头抱嘎林钠，2.0g,齐鲁安替制药有限公司)静脉滴注。气管插管全身麻醉，仰卧位头稍过伸。口腔消毒后于口腔前庭处做一长约5cm横行切口，直视下电刀切开黏膜，显露瓶神经，在保护前神经的前提下，离断双侧颇神经之间的部分瓶部肌肉，使下唇下移(图IA)图1经口经耳后联合入路腔镜甲状腺手术切口照片：1A示口腔切口,18示耳后切口图2经口经耳后联合入路甲状腺手术清扫范围示意图使用皮下剥离棒钝性分离操作空间，置入3个套管，注入C02气体。丝线悬吊皮肤，继续分离下至胸骨上窝，两侧至胸锁乳突肌。超声刀切开颈白线，分离两侧带状肌，显露甲状腺。丝线悬吊带状肌，注射纳米炭混悬注射液或示踪用盐酸米托葱酿注射液。切除甲状腺腺体喉前淋巴结并行中央区淋巴结清扫。游离胸锁乳突肌前缘及内侧面直至后缘，暴露肩胛舌骨肌，用1-0丝线悬吊胸锁乳突肌，暴露InIV区;游离肩胛舌骨肌，沿颈内静脉由外向内、由上至下，在椎前筋膜前分离清扫InIV区淋巴结。取出口腔套管，缝合前庭切口。自耳垂下方切开至耳后沟中点，越过乳突，绕至耳后发际线，做倒V形切口（图IBI依次切开皮肤、皮下组织至胸锁乳突肌表面，翻开皮瓣，暴露耳大神经及腮腺下极，注意避免损伤面神经。越过胸锁乳突肌前缘，于颈阔肌深面建立操作空间。置入内镜，向斜下方分离清扫口区和部分In区淋巴结（图2I取出标本，耳后切口处放置1根引流管，旌合切口，局部加压。四、术后处理术后24h冰敷和头带压敷颈部和耳后皮肤,静脉滴注抗菌药物24h（头抱理林钠,2.0g,2次/24hl术后6h进流食，引流量15ml/d时拔除引流管。术后第2天常规复查甲状旁腺激素及血清钙Il出院前电子喉镜检查声带功能。所有患者接受促甲状腺激素抑制治疗，术后1个月门诊随访。甲状腺球蛋白明显升高，超声检查发现明显肿大淋巴结或甲状腺肿瘤为复发。生活质量评定采用中文版甲状腺癌特异性生命质量量表4I美容效果满意度评分：1分为非常不满意，2分不满意，3分一般，4分满意，5分非常满意。结果在研究期间，3例符合条件的患者接受了经口经耳后联合入路腔镜甲状腺手术。患者均为女性,年龄分别为49、22、26岁，体重指数为19.5、19.6、34.8kgm2,肿瘤最大径为9、14、18mm。患者1肿瘤为右侧单发，余2例患者肿瘤为双侧多发；患者2合并桥本甲状腺炎。手术均在腔镜下顺利完成，无中转开放手术。患者1行甲状腺腺叶切除加单侧中央区、颈侧区淋巴结清扫术(患者强烈要求，已告知相关风险1余2例行甲状腺全切除术加双侧中央区、颈侧区淋巴结清扫术。患者1注射盐酸米托Ii酿，患者2和患者3注射纳米炭。手术结果见表1。表13例经口经耳后联合入路腔镜甲状腺手术患者手术结果例序F术时间(min)术中出血H(ml)淋巴结耕移数/清Jl数(枚)术后住院时术后叫流术后痛痛评分术后生活质量津分中央区IMVXUKM(J)(ml)1263302/45/170/1242703236.7225520&I46/253/442902478.332S5302234/110/V33302125.0术后第2天患者3出现低钙血症,术后1个月时随访血钙恢复正常。患者2术后电子喉镜见声带活动欠佳术后1个月随访恢复正常。未发生感染、血肿、皮下气肿、口唇麻木、乳糜漏等。术后1个月随访时未见复发征象。术后美容效果满意度均为非常满意I,讨论目前腔镜甲状腺手术在甲状腺全切除及中央区淋巴结清扫中应用较多，已取得不错的治疗效果。但完全腔镜下颈侧区淋巴结清扫仍具有一定难度。Kuang等2和Chen等3报告采用经胸乳入路联合经口入路完成腔镜下颈侧区淋巴清扫，但该入路清扫IlB区或VA区淋巴结，操作距离过长，操作难度极大。我们尝试采用经口经耳后联合入路实施腔镜甲状腺手术并完成颈侧区（nW区）淋巴结清扫，患者术后生活质量较高，美容效果满意；经耳后入路清扫口区特别是IIB区,操作路径短，还可以避免其他入路建腔过程中神经损伤导致的术区麻木。一、可行J性分析分化型甲状腺癌颈侧区淋巴结最小清扫范围为11（11AXin、IV区50我们通过经口入路清扫部分In和IV区淋巴结，经耳后入路清扫U区和部分In区淋巴结，清扫数量与传统开放手术相当，术后未见淋巴结复发，达到了满意的清扫效果。由于经耳后入路距U区较近，不需要额外建腔和游离,操作相对简单，因此手术时间为255285min,低于经口经胸入路手术2,3;患者术后34d即可出院。二、并发症预防本组1例患者术后声带活动欠佳，考虑原因为肿瘤靠近喉返神经入喉点,为彻底切除肿瘤，分离喉返神经所致。通过发音功能训练，术后1个月声嘶基本恢复。1例患者发生暂时性甲状旁腺功能减退，术后1个月恢复正常。无其他并发症。我们建议，手术医师需具备足够的经口腔前庭入路甲状腺手术经验，能熟练完成经口入路InIV区淋巴结清扫；由于耳后皮瓣薄弱，长时间拉钩悬吊可能影响皮肤血供，造成切口愈合延迟6,因此手术医师需要熟练掌握经耳后入路的解剖结构。在胸锁乳突肌表面显露和保护耳大神经，避免耳大神经损伤造成耳廓皮肤感觉功能障碍；在胸锁乳突肌乳突端轮廓化腮腺下极，注意保护腮腺组织和腮腺导管，避免发生术后涎痿；注意下颌角区域的处理，避免损伤面神经下颌缘支损伤导致术后面瘫70此外，由于该手术时间仍超过4h,需对患者进行严谨的术前评估、术中严密监测、术后早期下床活动,避免发生下肢深静脉血栓形成。三、手术操作技巧经耳后入路处理In区时，需要使用长头拉钩牵拉胸锁乳突肌及颌下腺，以便在直视或腔镜辅助下完成清扫。由于越靠近下端经耳后入路显露和操作的难度越大，因此在经口清扫m、IV区时，要尽可能清扫到In区的上界。这就需要在做口腔前庭切口时,显露并保护亥页神经,离断瓶部的肌肉8,使下唇失去与下颌骨的附着，消除下唇、颇部与颈部的生理弯曲，以增加操作器械的活动范围和幅度，同时减少器械对颇部、唇部及口角的牵拉损伤,有利于手术操作。由于经耳后入路腔镜下清扫中下颈部淋巴结存在明显的筷子效应，因此经口清扫下颈部的上界应尽量上移至舌骨平面，可以在接近舌骨平面用1-O丝线悬吊胸锁乳突肌，以增加上界的暴露范围，降低经耳后入路清扫上颈部的难度。四、患者选择本术式尚处于IDEAL框架的2a阶段主要适用于有强烈美容意愿的患者,不适用于存在颈侧区V区淋巴结转移，或颈内静脉、颈总动脉受侵的患者。VA区是经口经耳后入路的盲区，而颈内静脉和颈总动脉受侵的病例，可能需要进行血管结才屏口重建，无法经口经耳后入路下完成。综上所述，经口经耳后联合入路腔镜甲状腺手术可以完成甲状腺全切除和颈侧区淋巴结清扫，但手术时间较长，对技术的要求高，应在逐步掌握技术要点的基础上，有选择地谨慎开展，并注意观察记录长期效果。参考文献1苏华健，王连臣腔镜甲状腺手术的研究进展J腹腔镜外科杂志,2022,27(3):227-231.DOI:10.13499ki.fqjwkzz.2022.03.227.2KuangF*WangY,WuG1etal.Endoscopiclateralneckdissectionviathebreastandtransoralapproachesforpapillarythyroidcarcinoma:apreliminaryreportJ.FrontSurg,2022,9:997819.DOI:10.3389fsurg.2022.997819.3ChenZX,CaoY,YangLM,etal.Endoscopicthyroidectomyviathecombinedtrans-oralandchestapproachforcT1-2N1bM0papillarythyroidcarcinomaJ.SurgEndosc,2022,36(12):9092-9098.DOI:10.1007s00464-022-09376-7.刘洁，高静，唐媛，等.中文版甲状腺癌特异性生命质量量表的信效度评价J.肿瘤，2019,39(3):178-187.DOI:10.3781j.issn.1000-7431.2019.22.658.中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会，中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会.分化型甲状腺癌颈侧区淋巴结清扫专家共识(2017版)J.中国实用外科杂志,2017,37(9):985-991.DOI:10.19538j.cjps.issn1005-2208.2017.09.13.6周雨秋，李超，田文，等.经耳后发际切口无充气完全腔镜下甲状腺手术1例j肿瘤预防与治疗，2021,34(12):1153-1157.DOI:10.3969j.issn.1674-0904.2021.12.011.7LeeDY,BaekSK,JungKY.Endoscopicthyroidectomy:retroauricularapproachJ.GlandSurg,2016,5(3):327-335.DOI:10.21037gs.2015.10.01.8PengX,LiZ,LiH,etal.TheclinicalapplicationofmentalnervedissectionintransoralendoscopicthyroidectomyviaanoralvestibularapproachJ.SurgEndosc,2020,34(1):153-158.DOI:10.1007s00464-019-06743-9.