2023泌尿系结石术后残留结石的处置策略.docx

2023泌尿系结石术后残留结石的处置策略泌尿系结石是泌尿外科的常见病，好发于30-60岁人群，以体力劳动者多见，男性发病率高于女性。欧美国家泌尿系结石总体患病率为1%20%我国不同地区泌尿系结石患病率不同，从1.5%到18%,整体南方高于北方。实现结石的完全清除至关重要泌尿系结石的治疗方法包括非手术治疗、药物治疗、体外冲击波碎石术(extracorporealshockwavelithotripsy,ESWL)和手术治疗。ESWL和手术治疗后均有可能存在残留结石，而如何处置这些残留结石至今仍有争议(I传统上，将直径N5mm或者有症状的残留结石称为临床有意义残留结石(significantresidualfragments,SlRFs)。由于SIRFs可引起输尿管梗阻，对有症状的SIRFs患者应积极解除梗阻，合理处理可能出现的并发症；同时采取必要的治疗措施以消除症状。对无症状SIRFs不能自行排除的患者，处理方法和同类型原发结石相同固。与之对应的，直径4mm,无尿路感染或其他任何症状的残留结石被称为临床无意义残留结石(clinicallyinsignificantresidualfragments,CIRFs)o由于CIRFs自发性排出率较高，一般认为可以不进行临床处理。然而，CIRFs有可能成为结石再生长、复发、尿路感染和输尿管梗阻的病灶，对患者健康和病情发展产生重大影响。ESWL患者CIRFs再生长的几率为21%59%,其中40%以上患者会出现临床症状并需要进一步处理。目前，CIRFs这一概念已经受到挑战，实现结石的完全清除对改善患者健康和降低医疗成本至关重要口。清除残留结石，预防结石复发为了防止泌尿系结石的复发和尿路感染，对残留结石的处理包括一般治疗、药物治疗和手术治疗。在一般预防中，增加液体摄入可以降低尿液中各种结石成分的过饱和状态，有效抑制残留结石的再生长。正常钙质饮食和限制动物蛋白及钠盐的摄入，比传统的低钙饮食具有更好地预防含钙结石复发的作用。建议草酸钙结石患者避免摄入过量维生素C,高尿酸性草酸钙结石和尿酸结石患者应限制摄入富含。票吟的食物。肥胖和高血压是泌尿系结石形成的重要因素之一,建议草酸钙结石患者将BMl维持在1118kgr2。药物治疗有助于结石的排出，预防泌尿系结石复发和感染。受体阻滞剂可松弛输尿管下段平滑肌，促进结石排出，其排石效应已在临床中得到证实。非选择性谩体阻滞剂具有明显的不良反应，目前临床应用较多的药物是高选择性媛体阻滞剂。研究证实，1A肾上腺素受体在人输尿管收缩中起主要作用。赛洛多辛是新一代高选择性*A受体阻滞剂。一项纳入187例有症状输尿管结石男性患者的前瞻性随机对照试验显示，与每天喝2升水的患者相比，每天服用赛洛多辛8mg的患者排石率显著更高，结石排出时间显著更短。研究结果表明赛洛多辛在药物排石治疗中具有一定潜力。另一项纳入14项随机对照试验的荟萃分析显示，与同类型产品坦索罗辛相比，赛洛多辛对<1Cm的输尿管结石的排除率显著更高（优势比OR=2.42fp<0.01）,结石排除时间显著更短（平均差MD=-3.04,p<0.01）。赛洛多辛和坦索罗辛的总并发症发生率无显著差异（p=0.33）。荟萃分析结果表明，对<1cm的输尿管结石进行药物排石治疗时，赛洛多辛相比坦索罗辛具有一定优势。Sohman 2021 Gur 2021 Rshmen 7(118 Ghart) 2018 Antony 2017 Priyanka 2017 Reddy 2016 Sharma 2016 Elgalaly 2016 AS 201 DellAtt12015 GeOrQeSCU 2015 Kumar 2015 Gupta 20135.44I77I2S5 54I65I9I5I18 3O754I9Q1E6,9 43i<"2132!3<43i5iz95msMvn0A 5447725554659500162353343151 543542444354742 85 1 . 8 06 4 “ 1 17 0 43； 3.19) 7 7% 2 55 i9: 6 7j 5 K 2.58 1.29; 5.14 11.1% 2.14 1.13; 4 0 13 9% 3 68 1 0 8; 12.58 3 0% 10 0.35； 4.32 4 8% 3.54 1.44； .70 9 8% 3 62 146; 98 5 5% 1 42 0 44; 4 53 5 2% 2.59 1.18; 5.64 8 8% 1 44 f0 55; 3 80 7 5% 2 76 137; 5.5 10 6% 3.X (1.32； 8.23 5.7%Common effect model777<ief09nrty:产-0%, t2 - O. p - O 857752.42 1.91； 3 06 100 0%0.10.5 1 210Favour TamSUioSin Favour SilodosinA.SilodosinTamsuloeinStudyEventsTotalEvent*TotalOddaRatioOR95%-CIWeightA赛洛多辛和坦索罗辛排石率森林图B.StudySMoootln IimBUiMin Total Mm SD Total Mean SDMD 95%-C WeightSoltfnan 2021Gur 2021564912 40 2 309 00 2 00S5 16 20 4 2048 11 2 80哥T.80 (-5.06, -2.54-2 (-2.97:-1,031Raman20184015 3 3040 21 . 4 60- 00 1-7.75: -4.25jGhanb 2018759 40 3 0075 12 70 5 10-3 30 1-4.74, -1 »6)Prryonka 20172816 70 6 8027 10.10 8 6001-2.40 -6 51; 1.71Reddy 201650720 2.7550 6.40 2.75O.O 1-0.28; 1.88Sharma 20165211 30 4 1054 17.80 5 40-6 50 IC32, -< 68：EIgalaM 20165213 30 4 1051 16 70 5 20-3 40 (-5.21;-1.59'AS 20164012. 7.0040 12. 6 50I0. I-2.96; 2.96Qtfutyuacu 2013507 »2 3 .1830 9. 5 20-1.1 I-3.22, 0.MKumar 20159014 80 3 3090 16 50 4 60i-1 70 -2.87; -0.53Gupta 20135012 50 3 5050 19 50 7 50-7 (-9.29: -4.71M>n Difference998.9.5.98.8.6.& 97.-3.04 -4.46:-1.63 100.0%Randomeffectsmodel632630Hetefogenaty:尸=B9%.三5.2554.p<0.01FavourSiiodosinFavourTanISUlosinB赛洛多辛和坦索罗辛排石时间森林图C.StudySilOdOtin Tamuk>ln Events Total Events TotalSohman 2021 Rahman 2018Ghanb 201 Reddy 201Sarma 2016FlgAlRly P1fi AS 2016DeIPAtti 2015Georgescu 2015Kumar 2015GuuUi 2013564075505224066509050-*L0 53(0 22;1 30|144%1.23IO 50.3.029 3%*1.31(057;3 03104%0820 34.1 9712 0%H7.710 39; 152 9605%41 RQ(0fi4 76 0%-40.66IO 27;1 62112.9%2 421 005877 0%.-41 20|0 32;5 073 9%1.09|0 61,1 97J23.0%5.21(0 24, 111 24|0 5%Odds RatioOR ft5%-CI WeightCommon effect model_2-Heierogeneiiy: f27%,2<OOOpO3em仔11087：1S3)10%0.010.11101FavourSModosinFavourTamsulosinC赛洛多辛和坦索罗辛总体并发症率森林图除了药物排石治疗，口塞嗪类利尿剂可降低患者尿钙浓度，抑制肠道对钙吸收的作用，从而预防草酸钙结石和磷酸钙结石的复发。残留结石引起的尿路感染属于复杂性尿路感染，治疗时需考虑由多重耐药菌引起的感染。超广谱B-内酰胺酶(extended-spectrum-lactamase,ESBL)尿路感染者对喋诺酮类耐药率较高，可达50%或更高，如在体外实验中未出现耐药，唾诺酮类可视为对ESBL引起的复杂尿路感染的治疗选择，尤其是西他沙星对临床常见耐药菌引起的尿路感染显示出很好的临床疗效和细菌学疗效。西他沙星作为新一代氟喽诺酮类抗菌药物，对尿路感染常见病原菌有很好的敏感性。在一项中国的随机双盲活性对照的多中心HI期临床研究中，西他沙星100mg口服（每日1次，35天方案）对非复杂性尿路感染患者的临床治愈率达到89.2%,细菌清除率达到97.1%;西他沙星Ioomg口服（每日2次，1014天方案）对于复杂性尿路感染患者的临床治愈率达到81.8%,细菌清除率达到93.3%o在尿路感染常见病原菌对临床常用抗菌药物高耐药的环境下，西他沙星为临床提供很好的治疗选择叫综上，泌尿系结石是泌尿外科的常见病，泌尿系结石经外科干预后仍有可能存在残留结石。残留结石可能影响患者健康和病情进展，需要积极处理。赛洛多辛和西他沙星在药物排石治疗和尿路感染治疗中分别具有一定疗效。参考文献：1.黄健,等.中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南：2022版M.科学出版社.2022.2.Suarez-IbarrolaR,etal.Residualstonefragments:clinicalimplicationsandtechnologicalinnovationsJ.CurrOpinUrol.2019,29（2）:129-134.3.那彦群,等中国泌尿外科诊断治疗指南手册：2014版M.人民卫生出版社.2014.4.Itoh,Y,etal.Efficacyofselective1aadrenoceptorantagonistsilodosininthemedicalexpulsivetherapyforureteralstonesJ.Int.J.Urol,2011,18,672-674.5.JungHD,etal.SilodosinversusTamsulosinforMedicalExpulsiveTherapyofUreteralStones:AnUpdatedSystematicReviewandMeta-AnalysisofRandomizedControlledTrialsJ.Medicina(Kaunas),2022,58(12):1794.6.LiY,etal.Arandomized,clinicaltrialtoevaluatetheSitafloxacinversusIevofloxacinuncomplicatedorcomplicatedMed,2021l53(1):217-226.active-controlled,multicentreefficacyandsafetyoforalinChineseadultswithacuteurinarytractinfectionJ.Ann