骨外科医师师晋升副主任医师专题报告病例分析（儿童分离型肘关节脱位病例分析）.docx

骨外科医师晋升副主任（主任）医师病例分析专题报告单位：姓名：现任专业技术职务：申报专业技术职务：一例儿童分离型肘关节脱位病例分析患儿，女，10岁。在操场玩篮球时不慎摔伤右肘于水泥地面，伤后右肘关节高度肿胀、肘关节畸形明显，查体无明显楼神经、尺神经、正中神经及肱动脉损伤症状。伤后即刻肘关节正位X线片示右尺骨鹰嘴及冠状突骨折、上尺槎分离移位；侧位X线片示右侧肘关节后侧脱位。急诊在局麻下行右肘关节手法复位，复位后三维CT重建显示右侧肘关节脱位及上尺模脱位纠正，尺骨冠状突复位可、移位不大，尺骨鹰嘴骨折移位大、且为关节内骨折，进行围手术期准备后行切开复位内固定术。手术采用右尺骨近端1/3后侧入路，切口长约6cm左右，依层切开皮肤、皮下组织，肘肌及尺侧腕伸肌间隙进入、骨膜下剥离，显露骨折断端，见尺骨鹰嘴骨折移位大，清理骨折断端，骨折解剖复位，3枚克氏针加张力带钢丝固定，右侧尺骨鹰嘴骨折复位固定后；术中屈伸、旋转及内外翻肘关节后肘关节稳定，故未探查肘关节周围韧带等，手术结束；术后石膏托固定；门诊定期随访（图1）。末次随访时间为术后13个月，右侧肘关节旋转60。/160。，屈伸10。130。讨论儿童肘关节脱位临床较为少见，约占肘部骨折脱位的6%左右，好发年龄为1314岁左右；根据脱位远端移位的方向可分为后脱位、前脱位及侧方脱位等，其中以后脱位最为常见；部分肘关节脱位可合并尺骨、挠骨及肱骨等的骨折。分离型肘关节脱位作为后脱位的一亚型、临床罕见，其为高能量损伤所致，主要是肱模、肱尺及上尺挠等关节的脱位，常合并肘关节囊、周围韧带及骨间膜等的损伤，初次诊断往往确诊困难；易误诊为向后的孟氏骨折脱位、经鹰嘴骨折脱位及肘关节可怕三联症等；处理不当易致肘关节功能障碍、僵硬及异位骨化等并发症，严重影响患儿生活学习。Warmont于1854年首次描述了该病,而有影像学资料可查的文献为DeLee于1981所报道，随后陆续又有文献报道了18例此类患儿。文献报道的19例中，男17例，女2例;平均年龄7.5岁；6例患儿合并12处骨折，尺骨冠状突骨折4例，横骨远端骨折2例，挠骨颈骨折2例，尺骨远端骨折、尺槎骨干双骨折及肱骨干骨折各一例；1例合并尺神经及正中神经麻痹；17例行闭合复位，而2例因闭合复位失败行开放复位内固定治疗。治疗结果除2例肘关节旋转活动受限、1例屈伸受限明显外，其余患儿肘关节功能基本正常。分离型肘关节脱位的发生机制主要源于上肢处于外展伸直位，直接轴向应力作用的结果；致使肱骨远端撞击上尺挠关节而导致分离型肘关节脱位的发生；其临床分为两型，即横向型及前后型，临床上以横向型多见；横向型其尺骨向后内侧脱位而楼骨头脱位于肱骨外既的侧方，而前后型则肱骨远端楔状嵌入上尺挠之间致使挠骨近端脱向冠突窝而尺骨则后侧脱位。分离型肘关节脱位其病理解剖特点主要为涉及肱尺、肱模及上尺楼等三个关节的脱位，同时肘关节周围软组织损伤严重，肘前关节囊、侧方韧带、尺横骨间韧带、环状韧带及前臂尺模骨骨间膜等均可能损伤，部分病例也可合并肘关节的撕脱骨折。但因儿童多存在肘关节生理性松弛，发生分离型骨折脱位后肘关节周围软组织损伤较成人为轻。分离型肘关节脱位伤后因肘关节肿胀、畸形明显，结合影像学资料相对易于确诊；但因患儿伤肘肿痛，所拍肘关节X线片多为斜位而非标准正侧位片，故分型相对困难。因其肘关节周围软组织损伤严重因此有时可能易于闭合复位，同时闭合复位的难易程度也间接提示了肘关节周围软组织损伤的严重程度。闭合复位的方法根据受伤机制的反作用力而进行，轴向牵引同时辅以挤压上尺横骨近端，多数可获成功；复位完成后屈伸、旋转及内外翻肘关节以判断其稳定程度。如果闭合复位失败或者同时合并肘关节周围的不稳定骨折，则需开放复位固定，同时术中应该活动肘关节以判断其稳定程度，必要时行韧带等的探查修补固定术。文献报道中仅2例患儿行开放复位，1例因合并槎骨颈骨折肘关节不稳定另1例因周围软组织卡压复位失败而行开放复位固定。本例摔伤致右侧分离型肘关节脱位（横向型），麻醉下闭合复位后关节脱位纠正但尺骨鹰嘴骨折移位较大、且因其为关节内骨折，给予开放复位克氏针加张力带钢丝内固定，随访终了右侧肘关节旋转60o160o,屈伸107130°,功能基本满意。因此，通过本病例的治疗经过及文献回顾，我们认为对于儿童分离型肘关节脱位，临床应该仔细阅片方可避免误诊；多数病例可通过闭合复位取得成功，获得较佳临床疗效。