医院医疗管理制度（全）.docx

医院医疗管理制度（全）一、医疗质量管理制度1、必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。2、医院要建设健全保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。3、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际,建立切实可行的质量管理方案。4、质量管理方案的主要内容包括：制订质量管理目标、指标、计划、措施，进行效果评价及信息反馈等。5、医院要加强对全体人员的质量管理教育，组织其参加质量管理活动。6、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期逐级上报。7、质量检查结果与评优、奖惩及职称评聘相结合，并纳入医院评审。二、医疗事故防范制度1、建立健全医院以及临床.医技科室各项规章制度，严格执行医疗护理技术操作规范。2、加强医务人员培训3、加强病历质量管理，重点提高病历书写质量和管理质量（详见病历检查制度和病历管理制度），增强医务人员对病历证据作用的法律意识。4、各科室建立医疗质量监控组，负责对本科医疗质量实施全面监管。科室应当定期完成医疗质量自查，检查结果于每月5日前上报院医疗质量监控办公室。5、医院建立三级医疗质量管理监控网。发挥和加强医院各个管理委员会的检查监督职能，定期或不定期实施有关医疗质量检查，重点检查和落实医疗制度执行情况，检查结果全院实施奖惩并通报。6、医务人员要自觉加强医德医风教育，以高度的责任性为病人服务，杜绝责任事故的发生。三、医务人员差错事故登记、报告及处理制度1、全院各级各类医务人员必须发扬全心全意为人民服务的精神，强化医疗安全意见，加强工作责任心，忠于职守，预防差错，杜绝事故。2、临床、医技各科均须设立差错事故登记本和差错事故讨论本，并指定专人负责记录保管。对所发生的差错事故应详细登记，并登记差错事故上报表，定期进行讲座，做到事故发生原因不查清不放过，防范措施不落实不放过。3、发生严重差错事故后应立即报告医务科和院领导，并同时采取紧急措施，组织全力抢救，尽量减少损失，做好善后工作。一般差错应在二十四小时内报告医务科或护理部。4、严重差错发生后，应做好事故发生有关器材、残留药品的现象保护；封存原始医疗文件，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁。5、任何科室发生差错事故，其科主任或护士长必须参加差错事故的调查，及善后工作。6、医院事故鉴定委员会负责全院医疗差错事故的鉴定工作。7、对已发生的医疗差错事故应严肃处理，对当事人应视其事故等级、情节轻重、本人态度和一贯表现给予处分，直至由司法部门追究法律责任。8、对差错事故造成的直接经济损失，当事人按公司有关规定承担相应的经济赔偿。9、对迟报、漏报、谎报以及不认真执行差错登记讨论制度的科室，一旦发现除按上述规定处理当事人外，同时扣除科主任、护士长当月奖金的10%。10、未经医院同意，医务人员利用业余时间进行医疗活动时所发生的医疗纠纷或事故，其一切后果由当事人完全承担。11、对工作认真负责，及时发现事故隐患、防止发生严重医疗差错事故的医务人员给予精神和物质奖励。四、医疗投诉管理制度1、在医疗护理工作中，因服务态度、服务质量、技术操作出现的失误或缺陷，患者或家属不满，以书面或口头方式反映到院领导或有关部门的意见，均为投诉。2、客服部接待投诉者，使患者及家属有机会陈诉自己的观点，并做好投诉记录。3、接待投诉人员要认真倾听投诉者意见，做好解释说明工作，避免引发新的冲突。4、医院领导或有关人员接到患者投诉后，应调查核实，及时反馈有关科室领导科室应认真分析事发原因，总结经验，接受教训，提出整改措施。5、凡患者及家属投诉经核实后，医院应根据事件情节严重程度，给予当事人相应的处理。给予当事人批评教育；当事人向投诉者诚意道歉，取得谅解并视情节严重程度给予20-50元处罚。6、医院应设专项记录本，记录事件发生的时间、地点、人员、原因、分析和处理经过及整改措施。7、医院员工在一个月内在服务态度上被患者投诉二次以上者，经调查属实后给予辞退处理。五、医疗纠纷处理制度1、科室发生意外事件或纠纷时.，应立即通知医务部或院领导。隐匿不报者，将承担一切后果。2、医务部接到报告后，应在第一时间内赶到现场，迅速采取积极有效的处理措施，控制事态的发展，防止矛盾激化。3、由医疗问题所致的纠纷发生后，立即由医务部、科室负责人会同经治医生、值班医生、当班护士、手术室等相关人员进行事件分析讨论，以明确当事人有无差错和过失，是否应该承担相应的民事责任，并形成文字材料上报医院领导。4、院领导接到科室报告或家属投诉后，应立即向科室和当事人了解情况,及时检查医疗文书和诊疗计划的完成情况，如医疗文书与诊疗计划还未实施、完善的，要组织力量尽快完善。5、院领导接到报告后，应立即组织有关专家对病历及整个诊疗过程进行分析讨论，进一步明确医院在整个诊疗过程中是否存在过失，并根据过失大小和责任的性质，尽快制定出解决问题的原则和具体方案。6、在与家属沟通协商的过程中，要以理服人，采取一切有效的方式方法去化解矛盾，力求以最小的代价高效、快捷地解决问题，努力避免或减少因医疗纠纷可能给医院带来的负面影响。7、医患双方在协商过程中,已达成一致意见走司法程序的，按医疗事故处理条例相关规定，按时完成相关资料提交有关单位。六、医疗文件管理制度1、按医疗机构病历管理规定，病历书写基本规范及有关医疗配套文件规定进行医疗文件管理。医疗文件由病房护士长负责管理，护士长不在时由办公班护士负责，各班医师、护士必须按照管理要求执行。2、住院患者的医疗病历和护理病历中各种表格应按顺序排列整齐，要求记录及时不得撕毁，折皱，涂改，用后归还原处，病人不得翻阅或携带病历出科室，会诊转院只带病历摘要。3、病人出院或死亡后，按出院病历整理，排列整齐，主治医师签好字，交病案室保管。4、病房交班报告、医嘱联合本须按要求记录，每月收集一次，保存一年。5、出院入院登记本，接生登记本、手术登记本应按规定填写清楚，需永久保存。6、各班护士均须按规定填写护理各项工作的登记本，逐月统计，每年更换。7、传染病人的病历应经消毒后再送入病案室。七、首诊医师负责制度1、首诊医师对病人要热情耐心询问病情，迅速认真检查病人，简明准确书写门诊病历及诊断意见，及时提出处理方案。2、对危重病人要以高度的责任心、同情心采取迅速和有效的检查抢救措施,同时做好各项记录，严密观察病情变化，及时请上级医师及有关科室诊治。3、对疑难病例，应及时请示上级医师。4、对年老体弱、危重病人和高热病人应提前诊治。5、对其他科室的病人，在认真检查、准确记载的基础上写明转诊目的，必要时陪同病人前往，共同研讨。6、与住院部相关科室加强联系，收病人住院前，要与住院部取得联系，协商收住病人住院事宜，应优先收住急危重病人，不得在没有与住院部取得联系的情况下开具住院证。八、查对制度【临床科查对制度】1、严格执行三查八对一观察：三查：摆药、注射、处置前、中、后查；八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。一观察：观察用药后反应。2、医嘱经查对后方可执行，护士执行医嘱后签名，医嘱不明要问清（口头医嘱、医嘱不全、不签名、为注明时间、剂量、用法）否则不执行。3、抢救时口头医嘱护士须重复一遍，经认可后方可执行并及时记录。抢救后应督促医师补记医嘱，对使用急救药品或毒麻药是必须经二人核对后再执行；4、清点药物时和使用药品前，要认真检查药品的质量、标签、有效时间和批号，如安甑有裂缝或瓶口松动不得使用；5、给药前应注意询问患者有无过敏史。对药物过敏实验结果二人核对签名。给多种药物时要注意查看有无配伍禁忌；6、无菌技术操作时，须查对用物灭菌时间的有效期及物品质量和数量；7、输血前，须经两人核对（对患者血型的原始报告单与住院号、血瓶标签，献血员的姓名、血型、交叉配型结果、采血时间及血液质量）等无误后方可输入；输血中应密切观察，确保安全；输血完毕，血瓶（袋）一定保留输血后24小时无反应方可处理。【手术室查对制度】1、接患者入手术室时，巡回护士要认真查对患者科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、手术部位、术前用药情况及有关带入资料如：病历、X线片等情况的准备情况；2、手术前再次查对手术患者的姓名、性别、诊断、手术部位、麻醉方式及麻醉用药，杜绝差错的发生；3、严格执行手术前、关闭伤口前、关闭伤口后对器械、敷料的清点制度。4、手术留取的标本，应及时登记，并查对科别、姓名、部位和标本名称。4、手术操作所用的一切无菌物品，需认真核对灭菌的时间、灭菌效果指示齐U，证明已达到无菌效果方可使用；5、凡手术留取的标本，应及时登记送检并查对科别、姓名、部位核标本名称；6、用药与输血应按临床查对制度要求进行查对。麻醉药品、精神疾患特殊药品、医疗用毒性药品需经2人查对无误后，方可使用。【药房查对制度】1、配方时，查对科别、床号、姓名、性别、诊断等内容、检查药品质量、配伍禁忌。2、发药时，查对药名、剂型、剂量、单位、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符，并交代用法及注意事项。【检验科查对制度】1、进行血型鉴定和交叉配合试验，2人工作时应“双查双签”；1人工作时应做正反定型。2、发血时，应当与取血人共同查对科别、病案号、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量、血量、血类，双方签字方可取走。3、发血后，受血者的血标本应保留24小时备查。4、采取标本时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。5、收集标本时，查对科别、姓名、联号、标本数质量。6、检验时，查对试剂、检查项目。7、检验后，查对检验目的、结果。8、书写报告时，查对科别：姓名、检查项目及结果。【医学影像科查对制度】1、检查时，查科别、病案号、姓名、性别、年龄、片号、部位、造影剂、目的。2、书写报告时，查对科别、病案号、姓名、检查项目、临床诊断。九、医师分级管理制度【三级医师负责制度】1、在临床科室的整个医疗活动中，必须严格履行三级医师负责制度，逐级请示，即二级医师（副主任医师、主治医师）对一级医师（主治医师、住院医师）的诊疗工作负责，三级医师（科主任、主任医师）对二级医师的诊疗工作负责。2、医师三级负责制体现在查房、手术、门急诊、值班、抢救、解决疑难问题、医疗文件书写、医疗质量管理等方面。3、在各种诊疗活动中，下级医师应及时向上级医师汇报，并听取上级医师的指导意见；上级医师有责任查询下级医师的工作，上通下达，形成一个完整的医疗体系。4、下级医师必须认真执行上级医师的请示，若下级医师不请教上级医师,主观臆断，对病人做出不正确的诊断和处理，由下级医师负责；若下级医师向上级医师汇报，上级医师未能亲自察看病人即作出不切实际的处理意见，所造成的不良后果，由上级医师负责；若下级医师不执行上级医师的请示，擅自更改或拖延而延误诊治，甚至造成不良后果，由下级医师负责。5、若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，仍应执行上级医师的决定，事后再与上级医师进行学术探讨。【三级医师查房制度】1、科主任、主任医师查房每周I2次，应有主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加，内容包括审查和决定急、重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划，抽查医嘱、病案、护理质量并听取各级医师、护士对诊疗护理工作的意见，进行必要的示教工作。对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般状况，并全面查体。2、主治医师查房，每日一次，应有住院医师参加，内容包括：系统了解主管住院患者的病情变化，系统进行全面物理检查，检查医嘱执行情况及治疗效果，对新入院、重危、未明确诊断、治疗效果不好的患者进行重点检查讨论，确定新方案，决定出院、转科、会诊，检查所管住院医师的病历，对不符合病历书写要求的，都要一一予以纠正，。听取患者对医护人员的意见。3、住院医师查房每日上、下午至少各一次，系统巡视，检查所管患者的全面情况，对危重患者随时视察处理，及时报告上级医师。对新入院、手术后、疑难、待诊断的患者都要重点巡视，根据各项检查结果进行分析，提出进一步检查、治疗意见。检查当天医嘱执行情况，必要时给予临时医嘱。妥善安排患者的膳食，主动征求患者对医疗、护理、生活安排等方面的意见。十、疑难病例讨论制度1、凡科内遇疑难病例，入院一周仍未明确诊断，治疗效果不佳或病情严重及院内感染者均需讨论。2、讨论前，经治医生收集病整理有关资料（如病史、各种化验单、检查单、X光片、病例报告等），提出讨论目的、要求和初步诊断、治疗意见。3、讨论会由医务科主任或科主任主持，本科或邀请他科有关人员参加，由经治医师汇报病史，介绍病情，提出讨论目的；其他参加讨论的医师应结合国内、外资料综合分析，认真进行讨论，各抒己见，尽早明确诊断，修订治疗方案及措施。4、由主持人进行讨论总结，经治医师将发言人讲话内容及主持人总结意见详细记录，整理后全部或摘要记录在病历内。十一、会诊制度1、对本科内较疑难病例，都可由主治医师主动提出，主任医师或科主任召集本科有关卫生技术人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确，完整地做好会诊记录。2申请会诊科室必须提供简要病史、体检、必要的辅助检查所见，以及初步诊断、会诊目的与要求，并将上述情况认真填写在会诊单上。被邀请科室按申请科的要求,派主治医师或指定医师据病情在2小时内完成会诊。会诊时经治医师应陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对被邀医师的尊敬。会诊医师应以对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于病历上。如遇疑难问题或病情复杂病例，应立即请上级医师协助会诊，尽快做出诊疗并提出具体意见，供兄弟科室参考。对待病人不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮延误治疗。3、对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症的病人，由经治医师提出紧急会诊申请，并在申请单上注明“急”字。在特别情况下，可电话邀请。会诊医师应迅速到达（10分钟内）申请科室进行会诊。会诊时，申请医师必须在场，配合会诊抢救工作。4、疑难病例需多科会诊者，由科主任提出，经医务部同意，邀请有关医师参加。一般应提前1-2天将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报医务部。医务部确定会诊时间，并通知有关科室及人员。会诊由申请科室的科主任主持，医务部参加。主治医师报告病历，必要时院长参加。经治医师作会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。十二、危重患者抢救制度1、重危患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时.由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师或本科当班人员。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务科、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。2、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。3、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人，不得以口头医嘱形式直接执行。4、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故5、对复合伤或夹杂多种疾病的抢救患者，要坚持先危后重、先重后轻的原则，先由威胁生命的主伤或主病科接诊抢救，对其他科的伤或病，由主治科负责邀请有关科室参加抢救，严格执行首诊负责制。抢救结果及时通知医务科。6、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安甑经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。7、安排有权威的专门人员及时向病员家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。及时填写病情危重通知单，交患者家属，并将患者家属的签收联贴在病历上，抢救结束后要认真总结经验教训。8、需跨科抢救的重危病人，原则上由医务科或业务副院长领导抢救工作,并指定主持抢救工作者。参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。抢救工作中遇到诊断、治疗、技术操作等问题时，应及时请示公司医务部和邀请院外会诊予以解决。9、不参加抢救工作的医护人员不得进人抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。10、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、电、气等供应。11、各科每日须留有1-2张床位，以备急、重症病人入院治疗、抢救时使用。12、平时要加强对医务人员抢救基本技能的训练。各科均有本科的抢救技术常规，所有医护人员都要熟悉掌握。附：门（急）诊抢救制度1、对急诊患者，接诊护士应当及时进行分诊，对危及生命的患者应及时通知医师会诊。2、患者的抢救工作，由首诊医师负责，必要时请上级医师检诊和专科医师协助，重大由医务部（处）负责组织实施。对不能收住院的重危患者,应住观察室进行监护和治疗，需住院者待病情允许时，由急诊科派人护送到科室，并详细交代病情。3、医务人员应当依据分工、各就各位、服从指挥、严格执行各项规章制度和技术操作常规，对急诊伤病员及时进行救治。4、对大批伤病员的抢救，院领导和医务部（处）领导应及时到急诊室，积极组织救治。危重患者，应先进行抢救后办理手续。5、建立急危重抢救预案，健全急诊抢救规则，做好各项抢救医疗文书书写、登记和统计工作。6、抢救药品、器材应当完善、有效、定人、定位、定量保管，每日检查消耗的药品、器材和敷料，应当及时补充，救护车仅限于急诊抢救或接送伤病员使用。十三、手术分级管理制度一、手术及有创操作分级手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。依据其技术难度，复杂性和风险度，将手术分为四级：1、四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。2、三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。3、二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。4、一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。二、手术医师分级依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等。规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。【住院医师】1、低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。2、高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者【主治医师】1、低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。2、高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、从事主治医师岗位工作2年以上者。【副主任医师】1、低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以内者。2、高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。【主任医师】受聘主任医师岗位工作者。三、各级医师手术权限1、低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。2、高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。3、低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下可逐步开展三级手术。4、高年级主治医师：可主持三级手术，5、低年资主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。6、高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下，或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。7、主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。8、施行资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。9、任何级别手术医师的手术权限均不可超出所受聘医院的手术权限。三、手术审批权限手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。手术通知单申请者必须按规定以书面签字认可的手续方式报批。【常规手术】1、四级手术：科主任审批、高年资副主任医师以上报批手术通知单。2、三级手术：科主任审批。由副主任医师以上医师报批手术通知单。3、二级手术：科主任审批，高年资主治医师以上人员报批手术通知单。4、一级手术：主管的主治医师以上医师审批，并科签发手术通知书。【高风险手术】高风险手术是指手术科室科主任认定的存在高分显的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由医务科负责人决定自行审批或提交公司医务部审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。【急诊手术】预期手术的级别在值班医师手术权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报责任规定的上级医师审批，需要时再逐级上报。原则上应有具体实施手术的相应级别的医师主持手术。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医师暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医师口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。急诊手术如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示。【其他特殊手术】1、被手术者系执外国或港、澳、台护照的。2、可能导致毁容或致残的。3、已经或预期可能引致司法纠纷的。4、本院因术后并发症需再次手术的。5、外院医师会诊主持手术的（异地行医必须按执业医师法有关规定执行）。6、大器官移植手术。以上手术，须经科内讨论，科主任签字后报医务科备案，由医务科负责人提交公司医务部或总院长审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。十四、术前病例讨论制度1、对重大、疑难及致残性手术的病例，必须进行科内术前讨论。情况特殊时，由科主任决定邀请院内外专家或相关科室共同讨论。讨论情况要有书面记录，并附家属签字的手术申请报告，报医务科（部）审批后方可进行手术。2、对科内首次开展的新手术在临床使用前必须进行论证，采取新手术前必须仙进行动物试验或尸体模拟手术，待手术操作熟练后才能在临床进行,手术前必须组织全科医护人员或相关科室共同详细讨论，必要时科邀请院内外专家共同讨论、制定手术方案，充分估计手术中可能发生的情况，并拟定出具体的抢救措施，经科主任同意后报医务部审批、备案。3、一般择期手术或限期手术病人的手术方案须由科主任组织本科医师进行术前讨论。4、急诊病人需手术治疗者，一般手术须由主治医师以上医师看过病人后方可决定是否手术，由手术组医师进行术前讨论，决定手术方案；如遇疑难、危重等情况应及时请示科主任、并向医务科汇报。5、术前讨论由科主任或主治医师主持，手术医师、护士长、护士及有关人员参加。订出手术方案、术后观察事项、护理要求等。讨论情况摘要记入病历。十五、死亡病例讨论制度1、凡死亡病例，一般应在死亡后一周内召开，特殊病例应及时讨论，尸检病例，待病理报告发出一周内讨论。2、死亡病例讨论的目的是进一步明确死亡原因和性质，检查医疗、护理工作中存在的问题。总结经验教训，提高医疗质量和业务水平。3、讨论由科主任主持，本科医生护士和有关人员参加，必要时可请相关科室医师及医务科参加。讨论情况整理后摘要记入病历。附注：病人家属或单位领导一般不得参加病例讨论会，若病人家属或单位领导要求了解讨论结果时，应由科室指定专人给予解答，解答的时间、被接待人员（家属或单位代表人姓名）及解答的内容应记录在病历中。其他参加人员不得私自解答。十六、技术准入制度各科室开展特殊医疗技术是指可能对人体健康和生命安全、社会伦理道德、医疗质量和医疗安全产生重大影响的诊断和治疗技术项目。为加强对特殊医疗技术临床应用的管理，规范特殊医疗技术在临床的应用，提高医疗技术水平和医疗质量，保障医疗安全。医务部组织建立特殊医疗技术临床应用评价专家组，对特殊医疗技术临床应用进入评估之后。主管各医院特殊医疗技术临床应用管理工作。十七、病案书写基本规范和管理制度【基本要求：】1、根据卫生部印发的病历书写基本规范要求，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。2、住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门诊病历书写可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。3、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。4、病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。5、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本院合法执业的医师审阅、修改并签名。6、上级医务人员有修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。7、因抢救急危重患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。8、对按规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、麻醉、手术、附加服务等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的由其关系人签字。【门（急）诊病历书写：】1、门（急）诊病历内容包括门诊手册封面、病历记录、化验单、医学影像检查资料等。2、门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。3、门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名。4、复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体检和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名。5、急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。6、门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。7、抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。【住院病历书写：】1、住院病历内容包括住院病历首页、住院志、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。2、住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。上述记录均应在患者入院后、出院后或死亡后24小时内完成。3、入院记录的要求及内容：患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者。主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。、现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。、既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。、个人史，婚育史，女性患者的月经史，家族史。、体格检查应当按照系统循序进行书写，内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、黏膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。、专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。、辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在外院所作检查，应当写明该院名称。（8）、初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所做出的诊断。如有多个诊断，应当主次分明。、书写入院记录的医师签名。4、患者入院不足24小时出院的（或死亡的），可以书写24小时内入出院（或死亡）记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间（或死亡时间）、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（或抢救经过）、出院情况（或死亡原因）、出院（死亡）诊断、医师签名等。5、病程记录是继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、医师分析讨论意见，所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其亲属告知的重要事项等。6、病程记录的要求及内容。、首次病程记录是患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写，也可以由实习（或试用期）医师书写。书写时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应具体到分钟。对病情稳定的患者，至少23天记录一次病程记录。、上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。科主任或具有付主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见。、疑难病例讨论记录是指由科主任主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。、交（接）班记录是指患者经治医师发生变更时，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应在交班前由交班医师书写完成;接班记录应由接班医师于接班后24小时内完成。内容包括入院日期、交接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。、阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。7、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应具体到分钟。8、会诊记录是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的、申请会诊医师签名等。会诊意见记录应当有会诊意见、会诊医师所在的科室或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。9、术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。10、术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，术前在上级医师主持下，对拟施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论记录。内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等。11、麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录另页书写（公司统一印制），内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。12、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录,应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、床位号、病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。13、手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。手术护理记录另页书写，内容包括患者姓名、病案号、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。14、术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。15、手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。16、特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。17、出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结。应当在患者出院后24小时内完成。内容包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。18、死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过、抢救经过、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。19、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、参加人员姓名、讨论意见等。20、医嘱分为长期医嘱和临时医嘱。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、病案号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。21、辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名等。22、体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、病案号、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。【处方保管】普通药处方保存期1年,精神药品处方和医疗用毒性药品处方保存期2年，麻醉药品处方保存期5年。十八、交接班制度【医师值班、交接班制度】1、临床、医技科室实行24小时值班负责制，不得空岗脱岗。2、值班医师接受各级医师下班前交办的各项医疗工作。3、经管医师下班前应将危重患者的病情和处理事项记入病程记录，并通报值班医师，必要时进行床旁交接班。4、值班医师负责全科患者和新入院患者的临时医疗处置、急救和科间急会诊，书写新入院患者的首次病程记录，严密观察重危、手术后患者的病情变化