胃癌病人的护理1.ppt.ppt
胃癌（carcinoma of stomach）,病人的护理,一.概述,胃癌是源自胃粘膜上皮细胞的恶性肿瘤居消化道肿瘤死亡原因的首位男女比例约为2:1好发年龄50岁以上,二.病因及发病机制,地域环境及生活习惯因素幽门螺旋杆菌感染癌前病变遗传因素,病因及发病机制,地域环境及生活习惯因素 我国西北与东部沿海地区胃癌发生率明显高于南方地区 长期食腌制、熏烤；食物中缺乏新鲜蔬菜、水果；吸烟、饮酒均增加胃癌发生率,病因及发病机制,幽门螺旋杆菌感染1）HP导致的慢性炎症内源性致突变原 胃黏膜萎缩、肠化、不典型增生癌变2）HP还原亚硝酸盐为N亚硝基化合物，后者是公认的致癌物3）HP代谢产物促进上皮细胞变异,病因及发病机制,癌前病变 萎缩性胃炎、胃息肉及胃部分切除术后的残胃均伴有不同程度的慢性炎症过程，胃黏膜上皮化生或非典型增生，时间长转变为癌。,病因及发病机制,遗传因素 有明显的家族聚集现象，浸润性胃癌有更高的家族发病倾向,家族发病率高23倍。,三.病理,早期胃癌：癌组织局限于胃壁的黏膜层或黏膜下层，不管有无淋巴结转移进展期胃癌：胃癌深度超过黏膜下层，侵及肌层者称中期胃癌；侵及浆膜或浆膜外者称晚期胃癌。,四.分型和转移途径,组织学分型：绝大多数为腺癌。此外常见有黏液癌和低分化癌转移途径：直接蔓延；淋巴转移（最常见）；血行转移（依次为肝、肺、腹膜）；腹腔种植转移。,形态分型,息肉性弥漫侵润型溃疡型溃疡侵润型,形态分型,溃疡型：直径2.5cm，高起增厚的盘状病变，中央有形态不规则的溃疡，边缘隆起，基底凹凸不平。出血穿孔多见，基底较浅，周围有不同程度的浸润。,形态分型,弥漫型癌：弥漫浸润于胃壁各层，遍及胃的大部或全部，胃腔缩窄不规则，胃壁僵硬，呈“革袋状”分化较差，恶性程度高，转移较早,五.临床表现,早期：嗳气、反酸、食欲减退、上腹疼痛，70%以上无症状，缺乏特异性中晚期：1.上腹痛：最早 2.消耗症状：食欲减退、消瘦、乏力、体重减轻 3.呕血、黑便 4.梗阻症状：胃窦部癌易引起幽门梗阻；贲门部癌表现为吞咽困难体征：早期无明显体征，仅可有上腹部深压不适或疼痛。晚期可扪及上腹部肿块。远处转移及伴癌综合征,六.实验室及其他检查,1）血常规：缺铁性贫血多见2）大便隐血：持续阳性有辅助诊断意义3）胃液分析：胃酸减少、癌胚抗原 CEA（carcino-embryonic antigen）、胃液细胞学检查4）超声诊断 腹部B超 超声胃镜检查（腔内B超）,5）胃镜检查+活检：最可靠,无痛电子胃肠镜，通过将一个类似微型摄像机的传感器送入人体，可以清晰病变情况传输到电视显示屏上，还可以钳取多块组织或用细胞刷刷取标本送病理检查。,6）X线钡餐：充盈缺损、龛影,利用硫酸钡与胃壁对比产生的阴影进行诊断，方法简便。侵润型可见胃壁僵硬、蠕动波消失，呈狭窄的“革袋状胃”；结节型为突向腔内的充盈缺损；溃疡型显示胃壁范围内的龛影。,七.治疗原则,1、手术切除+淋巴结清扫：唯一可能根治，不能治愈者部分切除缓解症状最有效。1）根治性手术：整块切除受累胃部及相应的大网膜和区域淋巴结 2）胃癌扩大根治术或联合脏器（包括胰体、尾及脾在内）切除 3）姑息性手术：胃次全切除术或胃空肠吻合、食道空肠吻合改道手术,治疗原则,手术治疗,a.毕氏（Billroth）式残胃与十二指肠吻合,优点：术后胃肠道接近正常解剖生理状态，减少胆汁胰液反流入残胃和胃肠功能紊乱等并发症,治疗原则,手术治疗,b.毕氏式胃切后，十二指肠端关闭残胃与空肠吻合,优点：即使胃切除较多，胃空肠吻合无张力，术后溃疡复发率低,治疗原则,2、内镜下治疗：高频电凝切术、激光、微波等治疗早期胃癌，不如手术可靠。3、化学治疗：1)手术治疗的补充 2)姑息治疗 3)常用药物：5-氟脲嘧啶、丝裂霉素、阿霉素、顺铂、依托泊苷等,联合用药较单一用药疗效好，介入化疗可减少化疗的副作用4、支持治疗：静脉营养；香菇多糖、沙培林能调节机体的免疫力。,八.护理诊断,焦虑 与角色改变、对疾病缺乏了解有关疼痛 与癌细胞浸润有关营养失调（低于机体的需要量）与吞咽困难、消化吸收障碍及消耗有关有感染的危险 与化疗白细胞减少、免疫功能下降有关潜在并发症 术后出血；吻合口瘘；伤口裂开；消化道梗阻；倾倒综合征知识缺乏 与缺乏综合治疗知识及康复知识有关,九.护理措施,术前护理术中护理术后并发症的观察和护理,术前护理,1）心理护理：了解病人的认知水平和心里状态，告知疾病和手术相关知识，耐心解答病人的疑问2）择期手术病人护理：给予高蛋白、高热量、丰富维生素易消化饮食，术前1天进流质饮食，术前12小时禁食3）幽门梗阻病人护理：完全梗阻者术前禁食，部分梗阻可进无渣半流质饮食；注意纠正水、电解质及酸碱平衡；术前3天，每晚用300-500ml温生理盐水洗胃，以减轻胃黏膜水肿，有利于吻合口愈合4）胃癌波及横结肠时应作肠道准备，选择肠道不易吸收的抗生素：新霉素、卡那霉素、庆大霉素、甲硝哩等口服。5）术前晚行温盐水或肥皂水灌肠6）手术日晨置胃管、导尿管（遵医嘱）,术后护理,1）病情观察：测血压、脉搏、呼吸，观察病人神志、体温、尿量、切口渗血、渗液和引流液情况，如引流出鲜红色血液，每小时超过200ml者提示有活动性出血，应立即报告医生及时处理。2）体位：一般取平卧位。待病人血压平稳后可去半卧位3）禁食、胃肠减压：妥善固定，保持胃管通畅，观察并记录引流液色、质和量；注意口腔卫生；给予超声雾化BID，减轻喉部疼痛易于痰液咳出4）输液5）止痛：应用PCA者，注意观察有无尿潴留、恶心、呕吐等并发症,术后护理,6）活动:除老年体弱或病情较重者，术后第1天坐起作轻微活动，第2天协助病人下地、床边活动，第3天可在病室内活动。早期活动促进肠蠕动，预防术后肠粘连和下肢静脉血栓等并发症7）饮食：术后胃肠减压量减少，肠蠕动恢复，肛门排气后，可拔出胃管。拔管后当日可少量饮水或服米汤，如无不适，第2天进半量流质饮食，每次50-80ml，第3天进全量流质，100-150ml。开始时每日5-6餐，逐渐减少进餐次数并增加每次进餐量，逐步恢复正常饮食。,术后并发症观察和护理,术后胃出血十二指肠残端破裂胃肠吻合口破裂或瘘胃排空障碍 术后梗阻倾倒综合征碱性反流性胃炎等,1）术后胃出血,术后24小时内可从胃管内抽出少许暗红或咖啡色胃液，一般24小时内不超过300ml。若术后不断吸出新鲜血液，24小时后仍未停止则为术后出血。术后24小时以内的胃出血，多为术中止血不彻底；术后4-6天出血，多为属吻合口黏膜坏死脱落；术后10-20天出血，为吻合口缝线处感染，黏膜下脓肿腐蚀血管所致。绝大多数可行非手术治疗（包括禁食、止血药物、输新鲜血）而停止，非手术治疗无效应手术止血。,2）十二指肠残端破裂,多发生毕式术后36d，表现为右上腹突发剧烈疼痛，局部明显压痛、反跳痛、腹肌紧张等急性腹膜炎症状。应立即手术行十二指肠残端缝合并在十二指肠腔内置T管减压，再加腹腔引流；并行空肠造口术以补充营养，或行胃肠外营养支持治疗；遵医嘱应用抗生素。,3）胃肠吻合口破裂或瘘,多发生在术后3d。早期吻合口破裂可有明显的腹膜炎症状和体征须立即行手术处理；发生较晚者可形成局限性脓肿或向外穿破而发生腹外瘘，应先行禁食、胃肠减压、局部引流、肠外营养和抗感染等综合措施，必要时行手术治疗。,4）胃排空障碍,常发生在术后710d，多在拔除胃管后开始进食或进食数日内出现上腹饱胀、钝痛，继而呕吐带有食物的胃液和胆汁；X线稀钡检查可见胃膨胀、无张力、胃肠吻合口通过欠佳。处理包括禁食、胃肠减压，肠外营养支持，维持水、电解质和酸碱平衡，应用促胃动力药物，一般均能经非手术治愈。,5）术后梗阻,输入段梗阻吻合口梗阻输出段梗阻,术后梗阻,输入段梗阻 典型症状是突然发生上腹部剧痛，频繁呕吐，量少、不含胆汁，呕吐后症状不缓解，上腹偏右有压痛，甚至可扪及包块。紧急手术处理；慢性不完全性输入段梗阻表现为进食后1530min左右，上腹阵发性胀痛，大量喷射状呕吐胆汁，不含食物，呕吐后症状缓解，需尽早手术治疗。,术后梗阻,吻合口梗阻 主要表现为进食后上腹饱胀、呕吐，呕吐物为食物，不含胆汁。X线检查可见造影剂完全停留在胃内。须再次手术解除梗阻。,术后梗阻,输出段梗阻 多因粘连、大网膜水肿或坏死，或炎性肿块压迫等所致；表现为上腹饱胀，呕吐食物和胆汁。若不能自行缓解，应手术解除梗阻。,6）倾倒综合征,胃切除术后，患者失去了幽门的调节功能，以致食后大量高渗性食物骤然倾入十二指肠或空肠。出现进食后10-20分钟，剑突下不适，心悸、乏力、出汗、眩晕、随后发生恶心、呕吐，腹部绞痛，腹泻等主要采取饮食调整方法，告知病人少量多餐，避免过甜、过咸、过浓流质，餐时限制饮水，进餐后平卧10-20分钟，多数病人半年到1年内能自愈，极少数无法改善的病人应考虑手术治疗,7）碱性反流性胃炎等,常发生于毕式胃大部切除术后12年。由于胆汁、胰液反流，胆盐破坏了胃粘膜对氢离子的屏障作用，使胃液中的氢离子逆流弥散于胃粘膜细胞内，从而引起胃粘膜炎症、糜烂、甚至形成溃疡。严重者行Roux-en-Y胃肠吻合术,十.健康教育,指导病人保持乐观情绪，注意休息，劳逸结合，认识喝酒、抽烟等不良习惯对其疾病的危害性；宜少量多餐，进食营养丰富的食物，以后逐步过渡至均衡饮食，避免过冷、过烫、过辣及油煎炸食物；讲解疾病的相关知识和注意事项；嘱病人坚持综合治疗，定期门诊随访，若有不适及时就诊。,
