多发伤的急救护理.ppt

,多发伤的急救护理,前言,战时多发伤的发生率为4.8%18%，有时甚至高达70%。平时多发伤由车祸、爆炸、高处坠落、塌方等所致。据美国1000次汽车撞车事故的1678例伤员统计，多发伤占65%；意大利一次炸药爆炸事故中，多发伤占72%；一组高空坠落伤统计，凡从5楼坠下的伤员全部为多发伤，各部位创伤的发生率以头部、四肢最多，其次为胸部、腹部损伤。,一、概 念,多发伤是指在同一伤因的打击下，人体同时或相继有两个或两个以上解剖部位的组织或器官受到严一、概 念重创伤，其中之一即使单独存在创伤也可能危及生命。,南京市鼓楼医院急诊中心 2010年,一、概 念,多发伤：指在同一外力作用下，机体有两处或两处以上解剖部位受到的严重创伤，其中之一是致命的。而复合伤的定义是两个或者两个以上的原因引起的损伤。多处伤是指虽然体表有多个部位的损伤，但无一处是严重的致命的。,1.头颅伤,二、分 类,南京市鼓楼医院急诊中心 2010年,二、分 类,1.头颅伤,1 颅脑创伤 颅内血肿、脑挫裂伤、颅底骨折者。（易出现颅内高压脑疝脑干功能衰竭呼吸心跳停止。）2 颌面创伤 颌面部开放性骨折并大出血。（易出现失血性休克，气道堵塞窒息。）,二、分 类,2.颈部伤,颈部创伤 颈部创伤并大血管损伤、创伤性血肿、颈椎骨折。（易出现失血性休克，血肿压迫气道窒息，损伤颈髓高位截瘫。）,二、分 类,3.胸部伤,胸部创伤 多发性肋骨骨折、血气胸、肺挫伤、纵隔气肿、心脏大血管伤、气管损伤、膈肌破裂、连枷胸或心包填塞。（易出现呼吸功能障碍低氧血症。心脏损伤心肌供血供氧受限乏氧代谢PH心肌收缩力传导阻滞心律失常心功能心力衰竭心源性休克或心跳停止。）,二、分 类,4.腰腹部伤,腹部创伤 腹腔内大出血、内脏损伤。（易出现肝、胆、肠破裂腹膜炎感染性休克微循环障碍MODS。肝、脾、肾破裂失血性休克微循环障碍心博停止。）,脊柱创伤 脊柱骨折并神经系统损伤。（易出现截瘫。）,二、分 类,5.骨盆等多处骨折,骨盆部创伤 骨盆骨折并腹膜后血肿及失血性休克。,二、分 类,6.软组织伤,软组织创伤 广泛性软组织损伤并大出血或挤压综合征。（易出现失血性休克，脓毒血症严重感染性休克，肾功能衰竭。）,8.肢体创伤 四肢开放性骨折、四肢长骨干骨折、四肢大血管伤。（易出现失血性休克，脂肪栓塞等。）,7.泌尿系创伤 肾脏损伤、膀胱破裂、子宫破裂、尿道断裂、阴道撕裂伤。（易出现失血性休克，肾功能衰竭，感染。）,9.胸部创伤 多发性肋骨骨折、血气胸、肺挫伤、纵隔气肿、心脏大血管伤、气管损伤、膈肌破裂、连枷胸或心包填塞。（易出现呼吸功能障碍低氧血症。心脏损伤心肌供血供氧受限乏氧代谢PH心肌收缩力传导阻滞心律失常心功能心力衰竭心源性休克或心跳停止,临床特点,应激反应重、病情变化快、死亡率高：严 重多发伤后均伴随一系列复杂的全身应激反应，其反应程度除与创伤严重度有关外，尚受创伤的性质、部位和受伤时的情况的影响。,伤势重，休克发生率高 休克发生率 50%胸腹伤者达67%原因：伤势重、范围广、失血量大、失 血部位多 机理：低血容量性最多见。可与心源性 休克并存（血气胸、心包填塞等）,临床特点,临床特点,严重低氧血症 早期可高达90%，尤其是脑外伤昏迷、血 气胸休克者。分为以下两类：（1）呼吸困难型：缺氧较明显。（2）隐蔽型：病人多烦躁不安，缺氧体 征不明显。（勿用镇静剂）,多发伤在收治及处理顺序上的矛盾（1）涉及多个组织、器官、跨专科（2）专科收治的矛盾（综合性大医院）（3）各专科病情危重，均需手术手术原则：先控制出血及呼吸困难再处理脑 疝及其他损伤,临床特点,合并症多，感染发生率高 早期SIRS、MODS常见，ARDS发生最早，也最易 发生 感染、脓毒血症,临床特点,临床特点,SICU进一步复苏治疗措施,集中了先进的监测设备和训练有素的专业人员，可对病人实施24小时的监护和处置。在维护、协调循环呼吸、内环境稳定、水电解质纠正、严重感染的控制和营养支持等方面，可在最短时间内高质量高效率完成任务。ICU与各科室有着不同寻常的联系，病人输入、转运、会诊和专科处理，均需各科室介入和支持，病人在ICU能得到最为方便快捷的处理ICU对危及生命的异常情况动手能力强，如人工气道的建立、呼吸机的使用、深静脉导管的置入，快速扩容抗休克、钎支镜的应用、CRRT的开展、能有效地支持和维护受损伤的各个脏器等。对危及生命的紧迫因素能做出最快的反应，如窒息的解除、疏通气道、制止大出血、解除心包堵塞、封闭开放性气胸和引流张力性气胸等。并能尽快创造条件支持相关科室处理原发伤,处理策略坚持一个中心，确保两个重点，落实三个环节,一个中心,如严重颅脑伤的及时手术减压、血肿清除；腹腔脏器和大血管破裂的及时修补和摘除；气胸和血肿的充分引流；粉碎性生长骨干骨折的整复固定等。只要病灶已构成严重威胁，且手术指征明确，就应果断手术。有条件应立即进行，没有条件，积极创造条件尽快进行，必要时可边抗休克边手术。有时只有手术，才能扭转休克的恶性循环，最根本解决问题。,一个中心（关键）,两个重点（基础）,确保微循环的改善和休克的纠正,补液扩容抗休克主张快速足量补液以平衡盐水和浓缩红细胞为主，比例为2.5:1。慎输高渗盐水，其二 补硷不宜过量 宜略酸勿硷，其三 切忌不扩容补液改善微循环，而是一昧使用升压药,确保合理的氧供,一定要保持呼吸道的通畅，充分供氧，确保SaO290%以上，如果单纯面罩给氧不能改善组织缺氧，则应果断行气管插管或气管切开。,三个环节（条件）,各脏器功能的监测和支持大量的资料表明，严重多发伤的产生的损伤效应不是1+1=2的算术效应，而是成倍增加的几何效应。它涉及多个脏器功能、引起全身的应激反应、神经内分泌代谢障碍等，因此必须利用ICU先进的设备对各重要脏器实行全方位监控和治疗。,多发伤护 理,保持呼吸道通畅，充分氧合，积极抗休克，维持呼吸循环稳定是其基本措施；正确评估伤情，对患者进行全面评估，严密监测病情情变化，始终维护重要器官功能，加强营养代谢支持，控制局部或全身性感染是防治继发性病理损害或并发症的有效方法；,一定要保持呼吸道的通畅，充分供氧，确保SaO290%以上，如果单纯面罩给氧不能改善组织缺氧，则应果断行气管插管或气管切开。行呼吸机支持，以容量控制为好，潮气量812ml/kg，通气频率1214次/min，呼：吸=1：2，吸入氧浓度不超过45%，通气模式IMV，PeeP8cmH2O，过高不利于V回流，也不利于脑灌注。,保持呼吸道通畅，充分氧合,积极抗休克，维持呼吸循环,积极止血（抗休克裤、止血带、紧急手术）迅速恢复有效循环血量消除休克的致病因素纠正水、电解质紊乱及酸中毒血管活性药物应用（血管收缩剂去甲肾上腺素、间羟胺、多巴胺，血管扩张剂：酚妥拉明、阿托品，强心药：多巴胺、多巴酚丁胺肾上腺皮质激素治疗,CVP与BP变化的关系及处理,补液实验：取等渗盐水250ml，与5-10分钟内静脉注入，如血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足；如血压不变而中心静脉压升高3-5cmH2o,提示心功能不全,1、神经系统的观察,正确评估伤情，对患者进行全面评估(多发伤是一种变化多端的动态损伤，一些隐蔽损伤早期体征不明显。因此，初期检查的结论是不全面的，在ICU复苏时必须再次对病情进行全面、动态监测、观察和再评估。),意识状态的观察根据患者语言反应、睁眼反应、运动反应来区分意识障碍的程度。,正确评估伤情，对患者进行全面评估,2）瞳孔的观察,瞳孔的大小与对称性 正常瞳孔呈圆形，直径2-5mm，两侧等大等圆。(1)双侧瞳孔散大：可见于颅内压增高，濒死状态、癫痫大发作，阿托品类药物、CO、CO2中毒，颅脑损伤等。(2)双侧瞳孔缩小：常见于有机磷农药、氯丙晴、吗啡中毒等。(3)一侧瞳孔散大：常提示同侧颅内病变，小脑幕列孔疝的发生。(4)一侧瞳孔缩小：同侧脑疝发生的早期，动眼神经麻痹。瞳孔的形状与对光反应 正常瞳孔呈圆形，对光反射灵敏。瞳孔对光反应消失，常见于危重、濒死或深昏迷病人。,3、循环系统的观察,心率（HR）：成人60-100次/分。窦性心率60次/分，见与颅内压增高、血钾高、甲减、洋地黄中毒等。HR100次/分，常见于发热、血钾低、甲亢、休克状态、低氧血症、剧烈运动时。CVP、BP监测,正确评估伤情，对患者进行全面评估,、呼吸系统的观察,节律异常潮式呼吸见于中枢神经系统疾病及巴比妥类药物中毒等。间断呼吸：有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间断几秒后又开始呼吸，常在临终时发生。声音异常蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿、喉头异物。鼾式呼吸：常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人。,4、体温的观察,体温过高发热程度的判断 低热 37.338 0C 中等热 38.139 0C 高热 39.141 0 超高热 41 0C以上 及时行降温处理体温过低分期 轻度 3235 0C 中度 3032 0C 重度 30 0C以下 致死温度：2325 0C 马上行保暖处理及环境升温。,5、泌尿系统监测,常见的尿量异常多尿：24小时尿量超过2500ml,常见于尿崩症、糖尿病等。少尿：24小时尿量少于400ml，或尿量少于17ml，鉴于休克、发热、肝、肾功能衰竭等。无尿：24小时尿量少于100ml或12小时无尿者。,三腔脏器”（头、胸、腹）的损伤具有隐匿性、延迟性、复杂性特点。,1、颅腔：a凡是CT检查有颅内血肿并出现明显脑受压的，均应手术治疗。（去大骨瓣减压）b亚低温（3235OC）冬眠治疗(体温每下降1 度，耗氧量和脑血流量下降6.7%，脑体积下降7%，它具有良好的脑保护作用，并能抑制某些损伤因子的生成和释放，有利于防治继发性脑损害，阻断伤后的恶性循环)c、高渗盐溶液的治疗（它通过提高血清钠和血清渗透压，产生渗透压梯度将细胞内和脑组织间隙的水分转移到血管内，起到减轻脑水肿和降低ICP的作用，从而有效地提高心排出量和脑血流量）,2、胸腔：,a胸腔闭式引流或紧急开胸复苏b合并连枷胸的肺挫伤(连枷胸引起的反常呼吸运动，是引起呼吸功能障碍和低氧血症的主要原因。它常合并有不同程度的休克、肺实质损害、肺泡破裂、肺组织出血和水肿，引发低氧血症)治疗上应强心、利尿、扩血管，严格控制晶体液量，防止肺水肿的加重。纤支镜在诊疗与肺部相关的疾病中，起着不可替代的作用，可清理灌洗气道、疏通肺不张、留取标本、注入药液,三腔脏器”（头、胸、腹）的损伤具有隐匿性、延迟性、复杂性特点,3、腹腔：,闭合性腹腔损伤的三个难点：难定性：腹腔容纳有多种功能各异的重要脏器，有不少症状体征是共有的，相互重叠，有时可合并几个相邻脏器损伤，难以定性，有时须经手术探查才能确诊；实质性脏器如肝脾破裂或大血管破裂，会造成急待处理的失血性休克；空腔脏器如胃肠破损会出现严重的感染性休克。有时是二种休克同时存在，使损伤的严重程度倍增。,腹部创伤的探查指征：腹穿有积血，置管引流250ml/h，且持续数小时不减；有空腔脏器破裂的依据：腹穿有胆汁、胃肠内容物、混浊液体；膈下有游离气体；腹腔损伤后HCT、Hb进行性下降，且输血仍不能延缓其下降的速度；排除其它部位损伤后，仍存在靠升压药维持的难以纠正的休克；短期内腹腔移动性浊音明显增多，且可排除肝硬化腹水和渗液的可能；出现弥漫性腹膜炎表现或者已有的腹膜刺激征不断加重；B超或CT显示有肝脾实质性破裂。,腹腔穿刺对闭合性腹部损伤仍是项有意义的诊断手段，阳性结果多可确认，一次阴性也不能完全排除病变存在的可能性，需要动态观察、前后对比、反复检查。如果腹腔积血500ml,经观察无继续增多的趋势，并且血流动力学稳定，HCT、Hb无进行性下降，可以在严密的观察下非手术治疗，但必须做好随时手术的准备。,1 维持呼吸道畅通,四、护理措施,南京市鼓楼医院急诊中心 2010年,营养支持,这是多发伤中后期治疗的重点。有研究表明，胃肠血供非常脆弱，休克时，其低灌注状态和缺血缺氧在胃肠道的损害发生最早最严重。复苏后，即使生命体征恢复正常，其胃肠道灌注可能仍显不足，容易造成缺血缺氧和胃肠粘膜屏障功能的损害，导致细菌易位及肠源性感染。同时，创伤的破坏、能量的消耗、再度修复的需要，对胃肠道功能的恢复和使用提出更高的要求。所以，损伤的胃肠道一旦功能恢复，就应迅速将TPN转为PN+EN，并根据情况逐步过渡到EN。胃肠道对营养的吸收和利用是最合理的。,预防感染,创伤造成的组织变性坏死、液化、血肿等易成为体内感染灶，伤后抵抗力减弱、全身免疫功能的低下，各种管道（气管插管、引流管、导尿管等）的置入，病菌乘虚而入，使预防感染成为必须认真对待的问题。值得注意的是应积极利用现代检查手段（B超、CT、X光片等）及时寻找病灶，实行病灶清除和充分引流。在抗菌素的应用中，注意细菌学的追踪，选用针对性强的抗生素，切忌长期盲目滥用广谱抗生素。,病史,患者，男，84岁,2011年4月8日因“车祸致伤头部胸部及全身多处3小时余”入院，诊断为闭合性颅脑损伤，多发肋骨骨折，右侧气胸。急诊行胸腔闭式引流术后转入ICU监护治疗，入ICU时：T：36.0 P：118 次/分 R：38 次/分 BP：117/74mmHg SPO2 88%，浅昏迷，GCS评7分。两侧瞳孔不等大，光反应灵敏，右侧多发肋骨骨折，胸廓塌陷，右侧胸腔闭式引流管水柱波动约3-4cm，无明显气泡引出，左侧呼吸音清，右侧肺部可闻及骨摩擦音，呼吸音低。患者呼吸急促，反常呼吸，给予胸带固定，并行气管插管术，保持呼吸道通畅。入ICU后给予脱水降颅压，清除颅内氧自由基，保护肝肾等重要脏器，营养支持等对症支持治疗和预防肺部感染。,病程演变,4月9日：患者自主呼吸存在，气道高压报警，为改善患者通气，减少人机对抗及机体氧耗，拟予镇静镇痛，改呼吸机模式为控制通气模式并监测血气调整呼吸机参数。9日 pH7.427 pCO225.00 p02122.60 BE-8.0 SO2%98.5 HCO3-16.610日 pH7.365 pCO232.00 p0284.60 BE-7.2 SO2%96.1 HCO3-18.4,病程演变,4月10日胸片示：右肺挫裂伤，右侧第2-9肋骨折，右侧锁骨骨折，双侧上颈部及右腋下皮下气肿，继续呼吸机辅助通气，脱水降颅压，维持内环境稳定。4月15日复查胸片示：未见明显改变,病程演变,4月11日开始给予肠内营养，14日停肠外营养，给予全肠内营养。4月15日体温39，血常规示白细胞计数16.41*109/L 嗜中性粒细胞百分比89.00 淋巴细胞百分比4.80 予更改抗生素，物理降温等4月16日体温37.5，血常规示白细胞计数12.40 嗜中性粒细胞百分比82.74 淋巴细胞百分比9.84,病程演变,17日晨急诊血生化 钠152.1mmol/L 提示高钠血症，予温开水1000ml鼻饲，并减少静脉含钠液体输入,主要护理诊断,低效型呼吸形态与胸部外伤致气胸、肋骨骨折后气体交换受损有关组织灌注量改变与胸部外伤致肺功能衰竭有关清理呼吸道无效与意识障碍不能有效排痰有关潜在并发症：颅内压增高,次要护理诊断,体温过高与胸部、脑部外伤有关皮肤完整性受损的危险与意识障碍、长期卧床有关营养低于机体需要量与意识障碍、损伤后高代谢有关废用综合征与意识障碍有关潜在并发症：感染与外伤和各管道留置有关潜在并发症：肾功能损害与应激状态及脱水剂应用有关,低效型呼吸形态,保持呼吸道通畅，清理呼吸道，开放气道，协助医生气管插管。呼吸机辅助呼吸，合理设置，并根据血气分析和氧饱和度情况及时调整各项参数。随时观察胸腔闭式引流量、颜色及变化。保持管道固定良好，定时挤压，保持通畅。密切观察患者神志、瞳孔、生命体征、呼吸频率/节律变化，观察口唇、甲床及末梢血氧饱和度变化。评价：至4月17日患者仍使用呼吸机辅助呼吸,组织灌注量改变,呼吸机辅助呼吸开放静脉通路，补充血容量，遵医嘱用药并观察疗效。持续心电监护，观察皮肤的颜色、温度及湿度，观察生命体征、尿量变化。注意保暖评价：至4月17日患者未出现低灌注表现,清理呼吸道无效,协助病人有效排痰，翻身、拍背，促使脓痰及痰痂松脱，易于排出。雾化吸入、湿化气道，稀释痰液。及时吸痰，观察痰液性质、量及颜色。保持气道适宜温度合理应用抗生素评价：至4月17日患者仍无力清理呼吸道，予及时吸痰保持呼吸道通畅,潜在并发症：颅内压增高,密切观察神志、瞳孔、生命体征变化并详细记录。遵医嘱应用脱水剂，观察用药效果。保持呼吸道通畅，吸痰动作轻柔，避免强烈呛咳。提高床头1530度。保持大小便通畅。评价：至4月17日未出现颅内压增高情况,