人员健康申报表.docx

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人员健康申报表.docx

人员健康申报表姓名性别手机工作单位职务身份证号赣通码状态绿码:口红码:口黄码:口未申领:口近14天内本人及共同居住的家属是否接触过确诊病例、疑似病例或无症状感染者，与他们共同生活、学习、工作、乘坐同一交通工具等近距离接触？是口否口本人是否曾被判定为新冠肺炎确诊病例或无症状感染者？确诊时间：解除集中隔离时间：是口否口本人是否在隔离期（集中隔离或居家隔离）或随访健康监测期？是口否口近3个月本人是否有境外旅居史？是口否口本人是否密切接触过入境不满3个月的入境人员？是口否口近14天内本人及共同居住的家属是否有国内高、中疫情风险地区旅居史，或在其他有病例报告社区的居住史？是口否口近14天内本人是否接触过来自国内高、中疫情风险地区人员，或是接触过来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状患者？是口否口近14天内是否出现过发热、乏力、干咳、腹泻等症状？是口否口近7天是否做过新冠肺炎核酸检测？检测时间：检测结果：检测原因：是口否口其他需说明的情况（如无，请填无）：本人承诺以上所填写情况属实，本人愿承担相关法律责任。签名：时间：年月日

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