设置医疗机构申请书样表.docx

设置医疗机构申请书（样表）被申请机关：XX区卫生健康委员会设置单位（人）：宏新互联网医疗（上海）有限公司地址：联系方式：联系人：王单邮编：申请类型：医疗机构设置申请核定项目类别：互联网医院名称：/.上海宏新互联网医院2.上海宏伟联网医院3.上海宏伟联网医院选址：上海市朝阳区朝阳路500号所有制形式：其他经营性质：政府办非营利性口非政府办非营利性营利性J服务方式：互联网诊疗床位（牙椅）：O服务对象：社会诊疗科目：妇产科:妇科专业;内科;中医科;预防保健科注册资金总额、投资总额、投资渠道来源和性质：注册资金总额100万;投资总额50万;投资渠道来源企业性质:法人所依托实体医疗机构名称及地址：。号提交文件目录：（1）公示材料；（2）可行性研窕报告;（3）申请设置方与实体医疗机构共同签署的合作建立互联网医院的协议书（合同）；（4）法定代表人身份证明（复印件）、委托书（原件）、被委托人身份证（复印件）。申请单位（人）承诺：申请单位法定代表人或主要负责人（签名）李华日期2019年10月13日单位（盖章）区卫生行政部门意见同意设置,区域规划符合情况:符合区域规划.公示情况:公示无疑义.签字：2019年10月30日盖章：上海市朝阳区卫生健康委员会填写说明：L被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：，个人填写家庭地址；4.类别：填写互联网医院；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民b、集体c、私人d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位（牙椅）：互联网医院无床位10.服务对象：（只能填报一个）a、社会b、内部；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.投资渠道来源指政府机关，事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人。资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷;13.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写;14.申请单位（人）承诺指对申请材料真实性的承诺。15.上级主管部门意见16.申请类型的填写医疗机构设置17各栏填写如不够请自行另附页。