法律援助文书格式四法律援助申请人经济状况说明表样表.docx

法律援助文书格式四法律援助申请人经济状况说明表（样表）请及同活家成月入况申人共生的庭员既状姓名关系工作单位及职务工资性收入（元）生产经营性收入（元）其他收入（元）赖XX本人××170000赵XX配偶00800赖X刚长子000赖X华父亲000总计2500家庭人均收入（元）625资产状况房产：回无口有套，平方米汽车（经营性运输工具除外）：13无口有现金、存款、有价证券等资产：XX元车祸受伤支付医疗费55000元。本人承诺以上内容真实无误，如果本人以欺骗或者其他不正当手段获得法律援助,将自愿依法承担以下后果和法律责任：（一）被列入失信人名单；（二）被终止法律援助；（三）支付巳实施法律援助的费用；（四）被处以三千元以下罚款；（五）构成犯罪的，依法追究刑事责任。申请人或者法定代理人（签字）：赖XXXX年X月X日注：1.申请事项的对方当事人是与申请人共同生活的家庭成员的，申请人仅填报个人情况。2.重大支出是指自提出申请之日前12个月内的家庭或者个人重大支出。