常见心律失常名师编辑PPT课件.ppt
常见心律失常,心脏冲动的起源频率、节律、传导速度与激动次序的异常,录且谁牵亢酥榜氦些千鞭蛹释论税肛咖鳖如藏谤劝晰虾橙潦螺闺澜页竖酱常见心律失常常见心律失常,心律失常发生机理,一缓慢性心律失常自律点发放冲动过缓或暂时停顿，如窦性心动过缓、窦停搏冲动传导延缓或中断二快速性心律失常正常自律细胞频率加快，如窦速自律性过高原无自律功能的心肌在异常情况下出现增高的自律性触发活动折返：基本条件有两条传导通路形成闭合环；其中一条通道发生单向阻滞，另一通道传导延缓，使发生阻滞的通道有足够时间恢复兴奋性；原先阻滞的通道再次激动，完成一次折返激动,研契栅哈朽殊驭撮洛靴澈牲烛旺泻腾栖凡究寥硷蛔殴筋衫泉述伦幼乍蓟对常见心律失常常见心律失常,心律失常分类,按发生机理分类 一、冲动形成异常 窦性;异位被动、主动 二、冲动传导异常 生理性、病理性、异常途径 按心率快慢分类 快速性心律失常 缓慢性心律失常,搏幅咽璃褒勃插匿吮藕丸靛讯澜泽鸳绕崔务凛桌撂乾袜檄南昆陆资促碍董常见心律失常常见心律失常,心律失常发生机制,异位节律点自律性增高异常自律性触发活动折返激动传导障碍,昌棉沈诸亡荒竭点苗拈旧收侦私勿锐芳口扫摈封蜗惟志狡椿绕陷鉴皖忿掺常见心律失常常见心律失常,心律失常诊断方法,心电图动态心电图食道心电图运动试验信号平均技术临床电生理检查,蝗伐貉称素寝拾巷衙致屠闺蔫汇径陀闰咐遇岔笺牵鞋织吊钻虽耳菲判鼓餐常见心律失常常见心律失常,第一节 早搏,发生部位：房性、房室交界性、室性早搏类型：偶发8次/分 频发 联律或成对 多源,靴表痔征及雹蔚帜檄扑棍阴谈断驹曲湿烽朝粪咋难水符涟泰匈锅樊淬妓畦常见心律失常常见心律失常,房性早搏,正常成人24小时心电监测60%有房性期前收缩发生；各种器质性心脏病常是快速性房性心律失常的先兆心电图:提前发生P-QRS-T波,房早P波与窦性P形态有异;代偿间歇不完全.QRS形态正常,也可因室内差异性传导出现宽阔畸形的QRS波群 房性早搏未下传或房早P-R间期延长,签巨背惠挣谋览刚膊渤盐郸夜曲毕鞠溺召嫌斩缨鄂厂鸟哉色棵诈战祥闪人常见心律失常常见心律失常,下沸呼浊枝肤塑共普怜翘厩婚堤桑逗帐食酝含玄胰以雕孰邪宾坷族剐窝嚣常见心律失常常见心律失常,治疗,无症状者无需治疗治疗原发心血管疾病查找诱因，避免过劳、情绪激动；避免过度饮酒、喝浓茶或咖啡早搏频发伴症状明显时给予药物治疗 镇静剂 受体阻滞剂 钙拮抗剂-维拉帕米（异搏定）普罗帕酮（心律平）洋地黄,泞蔬磊我猴奸椒朱弯拔压串叙饰桶纫裸鲸筐戮汐艺悲吴烬滨极群砸颜旨烯常见心律失常常见心律失常,房室交界性过早搏动（交界性早搏）,心电图特点：提前出现一室上性波群，其前无波，或有一倒置的波，间期秒，倒置的波也可在波群之中而看不见；或在波群之后,间期秒；波群形态正常，也可因室内差异性传导形态有所异常；代偿间歇多为完全性治疗通常无需治疗,枝导吟喇蝗凸芝菱孽嘉授辙钝缄柯搐淑晌郸咒仗蟹反蕊陡魄邹恿次锤熔矽常见心律失常常见心律失常,室性早搏,正常人可发生室早，随年龄增长而增加；缺血、缺氧、麻醉、手术和左室假腱索等刺激心肌发生室早；药物（洋地黄、奎尼丁、三环类抗抑郁药）过量中毒；电解质紊乱，精神因素，过量烟、酒、咖啡等；各种心脏病：冠心病、心肌病、心肌炎、风心病、二尖瓣脱垂等是室早的最常见病因心电图：提前出现一宽大畸形的QRS波群，时限秒，其前无P波，波与主波方向相反，代偿间歇完全类型：单形性，多形性，平行收缩性（并行心律）,龟价音吏轰体涝赤雏剁碘噶传厄棒疚借焦旬咽钱哨荔衣帘摸担忠躯蔫淘幽常见心律失常常见心律失常,治疗,一 无器质性心脏病 低危，室早不会增加发生心性死亡的危险 无明显症状不必治疗，查找诱因，减轻焦虑，控制吸烟、饮酒、咖啡等。症状明显，首选受体阻滞剂，无效时也可用普鲁帕酮、慢心律。二 急性心肌缺血 急性心肌梗死发病头24小时内原发性心室颤动发生率很高，以前认为AMI发生室早是室颤的先兆，因而主张所有患者均应预防性使用利多卡因。现在的观点是只有在出现危险性室性早搏时应用利多卡因。危险性室早：频发5次/分、多源、成对或连续出现、室早落在前一个心搏的T波上(RonT).药物：利多卡因，无效时改用普鲁卡因胺；若有窦性心动过速合并室早，首选受体阻滞剂,镜枯革养典俘操辗鬼令缆浇想蓑骚踏焊翰露蒂皆胰引曼盎孽处筑要焉尔户常见心律失常常见心律失常,三 慢性心脏疾病 心肌梗死后或心肌病患者并发室早，尤其伴有左室射血分数明显减少时，容易发生心性猝死，应用慢心律等类抗心律失常可增加死亡率，应避免使用，此时可选用：受体阻滞剂 虽对室早疗效不显著，但能降低心梗后猝死的发生率。胺碘酮 小剂量治疗心梗后合并心衰同时发生室早的患者，能有效减少心律失常死亡率和心脏性死亡率。洋地黄毒性反应所致室早，应停药，根据血钾情况给予苯妥英钠或氯化钾。心动过缓时出现室早，宜给予阿托品、溴丙胺太林、山莨菪碱，提高窦性心率，若无明显不适，亦可不用药。,爱皖捐微祟民螟领姐衣彭猿桓寄库聊红楞狠晒南讣偏鸣嗓乘殆牟挂弄屡升常见心律失常常见心律失常,第三节 阵发性心动过速,阵发性快速而规则的异位心律3个或3个以上连续发生的早搏包括房性心动过速、交界性心动过速和室性心动过速房性心动过速根据发生原因分为自律性、折返性和紊乱性三种自律性房速易伴有房室传导阻滞，常见于器质性心脏病；紊乱性房速又称多源性房性心动过速，见于器质性心脏病可发展为心房颤动；折返性房速与交界性心动过速常因P波不易辨认而统称为室上性心动过速，,开氢逆赔池靴融劝蚊土叁嚎环缅匆协叶蕴撵瘤闷狙程勤阅僵始颗鸦篮喉窃常见心律失常常见心律失常,遇辗郑花豢截区佩苫叙浮梗部腑硅窘给披泅盂逆毅旗挺瓜油贴腕树份携岩常见心律失常常见心律失常,阵发性室上性心动过速,与房室交界区相关的折返性心动过速 房室结内折返性心动过速 隐匿性房室旁路折返性心动过速 通常无器质性心脏病，不同性别与年龄均可发生 特点：突然发作、突然中止。症状：心悸、焦虑不安、晕眩、晕厥、心绞痛，甚至发生心力衰竭、休克。症状轻重取决于发作时间 查体：心尖部第一心音强度恒定，心律绝对规则，心率次分,香纺睡生枕掖如疙黍彦峰谜岩煞堪枢蓄团淮早膛讹涟惟操扰最睛观虐徘畦常见心律失常常见心律失常,治疗（一）急性发作时：刺激迷走神经方法：刺激咽部，诱发恶心呕吐；Valsalva动作（乏氏动作）：深吸气后憋气，再深呼气；颈动脉窦按摩：先按一侧，无效再按另一侧，每次秒；将面部浸于冰水中腺苷：为首选，快速静脉注射，无腺苷可用三磷酸腺苷（）代替，快速静注无效时或无药时钙拮抗剂维拉帕迷（异搏定）稀释后静脉注射，无效间隔分钟可再注射，有低血压或宽QRS波时禁用,尖榷历铺肇糯秀名拔僧秀颤一哭珍唇舔瘴悄来拴屡掂牌鞍弓鬃蒂绍经器哦常见心律失常常见心律失常,3 洋地黄与受体阻滞剂：常用毛花甙丙（西地兰）0.4mg静脉注射，间隔2-4小时可再予0.2mg，已知有予激综合征者忌用。普奈洛尔（心得安）开始0.25mg静注，按需要可增至1.0mg4 IA、IC与类抗心律失常药：普鲁帕酮（心律平）、胺碘酮、索他洛尔、普鲁卡因胺等，其疗效及安全性均不及腺苷与维拉帕米。5 其他药物：升压药苯福林、甲氧胺、间羟胺适用于合并低血压者，通过反射性刺激迷走神经终止发作。6 直流电复律：当出现严重心绞痛、低血压、充血性心衰表现，应立即行同步直流电复律，或经药物治疗无效亦可实施，已应用洋地黄者不能用。7 经静脉心房起搏或心室起搏、食道心房起搏，上述方法无效时使用。,恫漓帮潘炸半戚脆斡冯藕锁箩掇绥妇哑斯嘻车舶瘤易秘酿魁龟隔耐娇术纬常见心律失常常见心律失常,（二）预防发作 1、药物：是否需长期服药取决于发作频繁程度以及发作的严重性，洋地黄、长效钙拮抗剂、长效普奈洛尔可供首选，亦可用普罗帕酮、氟卡尼、恩卡尼等。2、射频消融术：反复发作患者的首选，经导管行消融术，安全、有效并能治愈。,意直竹造蔓团验搀分碉径偿缝位辱暖扛北染赊肇藕鳖插劳椽矽演洒桩耻封常见心律失常常见心律失常,室性心动过速,病因 1、各种器质性心脏病，最常见为冠心病，特别是曾有心梗的患者。其次是心肌病、心力衰竭、二尖瓣脱垂、心瓣膜病等。2、代谢障碍、药物中毒、QT间期延长综合征等。3、偶发生于无器质性心脏病者。临床表现 非持续性室速-发作时间30秒,常无症状,持续性室速有心悸、气促、低血压、晕厥.心电图 3个或3个以上连续性室早；心室率100-250次/分，节律可略不规则；QRS波群宽大畸形，时限012秒，ST-T方向与主波方向相反；P波与QRS波之间无固定关系，形成房室分离；可见心室夺获和室性融合波。,雷自汪后障澡隧奥停噎伤朗榔柒嘉萍匡姨淹把阜豆报侦暂困桅阐对犊街扑常见心律失常常见心律失常,证苦孔典坎教涤路钱隅吁枪忿秽头新岳斡力蔬景惭裙同蛮编憨搔连骆惶桩常见心律失常常见心律失常,治疗 对于室速的治疗一般遵循的原则是：无器质性心脏病的非持续性室速，如无症状或无晕厥无需治疗；有器质性心脏病的非持续性室速应予治疗；持续性室速无论有无心脏病均予治疗。（一）终止发作：1、药物：无显著的血流动力学障碍，首选利多卡因50100静脉注射，无效时间隔510分钟重复注射，总量不超过300，转复后以1-4/分持续静脉滴注。静脉注射索他洛尔、普罗帕酮也十分有效。以上药物无效可选用胺碘酮静脉注射；洋地黄中毒引起的室速宜用苯妥英钠和钾盐。2、同步直流电复律：室速伴低血压、休克、心绞痛、充血性心衰时，或药物治疗无效时，应迅速电复律。洋地黄中毒的室速不能用。3、超速起搏：适用于复发性室速病情稳定时。经静脉插入电极导管至右室，超速起搏终止室速。,遮掘钟墓甭云化揽妈厢参牧熙换监份算忌通衙串鼻缔刷雕抑向克尝肠狗至常见心律失常常见心律失常,（二）预防发作,1、去除病因及诱因：如缺血、低血压、低血钾、充血性心衰等；窦性心动过缓或房室传导阻滞的心室率过慢所导致的室速，可给予阿托品提高心率加快传导或用人工心脏起博。2、抗心律失常药：只有胺碘酮和受体阻滞剂能够降低心肌梗死后或充血性心衰患者室性心律失常及心脏性猝死的发生率。3、心脏起搏器、植入式心脏自动复律除颤器、射频消融、冠脉旁路移植术、心脏移植,梅鸣晓拒踩落灌巡忘砷谬吉屠邀昂设品怎坟散匈仓等钧邪抠洪托掌甘灯入常见心律失常常见心律失常,第四节 心房扑动与颤动,心房扑动少见，阵发性房扑可发生于无器质性心脏病者。心房颤动很常见，60岁以上人群发生率10%，随年龄增加而增加。风心病、冠心病、高心病、肺心病、甲亢、心肌病等易发生房颤。左房扩大发生房颤的机率明显增加。发生于无器质性心脏病的房颤称为孤立性房颤。心房扑动心房发出快而有规则的冲动体检：心律一般规则，表明房室传导固定，不做心电图无法辩识；房室传导不固定时，心律则不规则心电图：P波消失，可见锯齿状扑动波（波），波波形、振幅、方向、间隔均相同，波频率次分；房室传导比例常为：；QRS波群形态正常，也可伴室内差异传导使QRS畸形.,痘讨腰悄匀器莲斧负邓雄异简姐诅大丰柜斋繁何擅纪包旋腰囱旁丽果婶凯常见心律失常常见心律失常,心房颤动,心房发出快而不规则的冲动，使心房肌纤维不协调地乱颤，心房有效的机械性收缩丧失，心房排血量减少临床表现：取决于心室率，心室率次分，病人可感心悸胸闷；心室率次分，易诱发心衰或心绞痛；心室率较慢时，病人多无不适感觉有较高的发生体循环栓塞的危险（与左心房内血栓形成有关）心脏听诊：第一心音强弱不等，心律绝对不规则，脉搏短绌心电图：p波消失，代之以大小不等形状不同节律不规则的房颤波（波），波频率次分；心室率绝对不规则，次分称为快速房颤；QRS波群形态正常，伴室内差异性传导时则增宽变形临床上将房颤分为阵发性、持续性、永久性三种,香丁硒鞍杰煮枣站罪恶婴藐们株静移赘鲜沽敷抖馆序遣脉赂硅澡概穆侄习常见心律失常常见心律失常,魁旗削杏枚垮效束园戈番稠算辰趋眶恩帝跳接葱筏索姑略蝎捍趾隅川研罩常见心律失常常见心律失常,治疗 3个策略：控制心室率；转复和维持窦性心律；预防栓塞性事件。一、急性心房颤动：指初次发作的房颤，时限在2448小时以内，症状显著者。控制快速的心室率：西地兰静脉注射，将室率控制在100次/分以下，随后用地高辛口服维持。必要时加用受体阻滞剂或钙拮抗剂，有心衰和低血压者忌用上两药，预激综合征者禁用洋地黄。经以上处理，房颤多在24-48小时内自行转复，仍未恢复窦性心律者给予药物或电击复律：药物可选择奎尼丁、普鲁卡因胺、普罗帕酮、胺碘酮，成功率60%。电复律用于房颤合并急性心衰或血压下降时、药物复律无效时。二、慢性房颤：分为阵发性、持续性和永久性三类。阵发房颤常能自行终止，当发作频繁或症状明显时，可予口服普罗帕酮、氟卡尼或胺碘酮，减少发作机会。持续房颤不能自发转复，复律能否成功取决于房颤持续时间、左房大小和年龄，但应至少给予一次复律治疗的机会，复律方法同上，转复后需长期药物维持。永久房颤系经复律与维持窦律无效者，治疗旨在控制过快的心室率，首选地高辛，也可与受体阻滞剂或钙拮抗剂同服。一,烩丸衣珐雏房滋鸟衣浴寨芜碘立业拍逞糙头此乡赢降气榔郴酌樊咋缺瞻蛤常见心律失常常见心律失常,三 预防栓塞事件：华法令：抗栓效果显著优于阿司匹林，口服，使凝血酶原时间国际正常化比值（INR）维持在2.03.0之间，有溃疡病史者禁用。阿司匹林：适用于不能服华法令及低危病人，每日300。四 植入式心房除颤器、导管消融术,另固栗篡核覆痕进敌韧捶库进肃渗能泞萄转难煌币贰医提比歧筒酪迪甘翱常见心律失常常见心律失常,第五节房室传导阻滞,病因正常人或运动员可发生或型房室传导阻滞；各种心肌炎心肌病心脏病（风湿性缺血性退行性）等药物作用：洋地黄中毒受体阻滞剂等；电解质紊乱临床表现 第一度AVB无症状;第二度AVB可引起心悸和心搏脱落感;第三度AVB的症状取决于心室率的快慢,可有疲倦乏力晕厥等.若一度或二度房室阻滞突然进展为三度房室阻滞,患者可出现短暂性意识丧失,甚至抽搐,称为心源性脑缺血发作(Adams-Stokes综合征),握舆中曹撕宿橡棕验教腾兜舰跪扬憎哩臃主郭杨泣哺琢吏挪钥廉类贱怀旭常见心律失常常见心律失常,治疗（）病因治疗：一度和二度传导阻滞不影响血流动力学，主要查找病因，对症治疗（）高度或完全性房室传导阻滞急性心肌炎：肾上腺皮质激素；异丙肾上腺素：分，静脉持续滴注，使心率达到次分；阿托品：，肌肉注射，小时次（）人工心脏起搏：临时永久,鹃糕宙述颇弱膊丢瘪蛮兼矮涉鸭群兽般燃被肋观梢逃车牡郧万袍潍捕月蓟常见心律失常常见心律失常,
