鼻阻力测定在儿童鼾症患儿诊疗中的应用.docx

鼻阻力测定在儿童鼾症患儿诊疗中的应用汪级木*姚错赵权蒋维芜湖市第一人民医院耳鼻咽喉-头颈外科摘要：目的回顾性分析我科收治的79例儿童鼾症患儿的临床资料，总结其诊疗特点，探讨鼻阻力测定在儿童鼾症的诊断与治疗中的应用价值。方法选取2019年1月2021年5月在我院诊断为儿童鼾症患者79例，其中47例患儿行鼻内镜下腺样体切除和(或)双侧扁桃体切除为观察组，32例患儿接受药物治疗为对照组，两组均在治疗前后进行鼻阻力测定，分析鼻阻力检查对儿童鼾症的诊断率及对术后疗效判定的指导意义。结果观察组和对照组患儿治疗前鼻阻力值分别为L503±0.122Pa/(scm3)、1.528±0.202Pa(s.cm3),均明显高于正常值，观察组和对照组治疗后鼻阻力值分别为0.322±0.21讨2/化.。013)、1.125±O.177Pa(s.cm3),治疗前后对比均有统计学差异(VO.05),观察组疗效更好。结论：腺样体切除手术是治疗儿童鼾症的有效方法，鼻阻力测定可检测患儿鼻腔通气功能，可作为诊断儿童鼾症的手段之一，同时可应用于儿童鼾症治疗后疗效的评估。关键词鼻阻力睡眠呼吸暂停阻塞性儿童腺样体切除Objective:Toanalyzetheclinicaldataof79childreninourdepartment,summarizetheircharacteristicsandexplorethevalueofnasalresistancemeasurementinthediagnosisandtreatmentofsnoring.Methodsdiagnosed79childrenwithsnoringinourhospitalinMay2021inJanuary2019,47childrenperformedendoscopicadenomectomyand/orbilateraltonsilsectomyasobservationgroups,32childrenweretreatedascontrolgroups,Bothgroupsperformednasalresistancemeasurementandanalyzedthediagnosisrateofsnoringandtheguidingsignificanceofpostoperativeefficacy.ResultsobservationTheprenasalresistanceinthegroupandcontrolgroupwas1.503±0.122Pa/(s.cm3),1.528±0.202Pa(s.cm,respectively),whichweresignificantlyhigherthannormalvalueand0.322±0.211Pa(s.cm3),1.125±0.177Pa(s.cmintheobservationgroupandcontrolgroup).Therewerestatisticaldifferencesbetweenbeforeandaftertreatment(<0.05),andtheobservationgrouphadbetterefficacy.Conclusion:AdenidectomyisaneffectivetreatmentforsnoringandnasalresistancecandetectnasalventilationItcanbeusedasoneofthemeansofdiagnosissnoringinchildrenandcanbeusedintheevaluationofsnoringinchildren.Keywordsnasalresistancesleepapneaobstructivechildhoodadenomectomy儿童唾眠呼吸障碍(sleepisorderedbreathingSDB)大多数是由扁桃体、腺样体肥大引起，由于上气道不完全性阻塞，造成唾眠呼吸暂停及低通气，导致低氧血症和肺血管压力增大。该病往往伴有分泌性中耳炎，鼻炎，鼻窦炎，患儿可引起智力减退，长期的上气道阻塞可影响患儿的颌面骨发育致面部畸形，因此，必须对这类儿童患者进行及时诊断，及时治疗，才会收到满意的治疗效果，预防上述一系列症状的出现。对于SDB首选的治疗方法是行扁桃体、腺样体切除术，改善患儿上呼吸道通气，手术治疗可以消除阻塞因素，改善患儿症状，从根本上改善患儿的上呼吸道通气。在儿童鼾症手术指征的选择上，过去国内多采用头颅侧位片，鼻咽部CT或鼻内镜检查来了解鼻咽部阻塞情况，但由于这些检查的辐射或患儿不能配合的原因，往往患儿或家长并不能接受。近些年来，国内外均有研究认为鼻阻力测定(rhinomanometryRMM)是目前最常用的客观评价鼻腔通气状况的检测方法，可以较准确反应鼻咽部阻塞程度。RMM是患者呼吸时通过鼻腔的压力和气体流量，对鼻腔的通透性进行分析，得出鼻阻力值，是评估鼻腔气道阻力的常用方法。本研究旨在对儿童鼾症患者进行鼻阻力测定，同时在药物或手术治疗后再次进行鼻阻力检查进行对比，以探讨鼻阻力对儿童鼾症的诊断及对术后疗效判定的指导意义。现报道如下。1.资料与方法1.1研究对象选取2019年1月2021年5月在我院诊断为儿童鼾症的患儿79例，其中观察组为接受手术治疗的患儿47例(男27例，女20例)，年龄为313岁，病程为6个月8年。对所有患儿进行扁桃体大小及鼻内镜下腺样体大小检查。体检发现扁桃体H°肿大者26例,11I°肿大者21例，患儿经鼻咽触诊，鼻咽CT,头颅侧位片和/或鼻咽内镜检查证实腺样体明显肥大。其中四例行单纯腺样体切除术，二例单纯行扁桃体摘除术，其余病例均行双侧扁桃体摘除术加腺样体摘除术。对照组为家长有顾虑暂不愿接受手术治疗，从而行药物治疗的患儿32例(男17例，女15例),在进行相同检查诊断后，在门诊接受药物治疗一个月。病例入选标准：确诊为儿童阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，诊断标准参考儿童阻塞性唾眠呼吸暂停低通气综合征诊疗指南草案(乌鲁木齐)；所有患儿手术为同一主刀医生进行。排除标准:患儿具有先天性的重要脏器功能或器质性病变等,对研究结果构成影响；有凝血障碍的患儿。1.2腺样体检查。通过鼻咽部CT,头颅侧位片及鼻内镜检查了解腺样体大小和鼻腔情况。影像学测量腺样体与鼻咽腔气道厚度比值AN>O.70,鼻内镜下测量要求腺样体堵塞后鼻孔超过2/3以上为手术指征。1.3扁桃体检查。通过常规口咽部的检查获得。本组病例均为II°和11I°肿大。1. 4术前鼻阻力测定患儿在通过症状及影像学检查或鼻内镜检查后确诊为儿童鼾症后，在入院或开始治疗前于门诊进行鼻阻力检测。我们统计的是两侧鼻腔总的鼻气道阻力(totalnasalairwayresistance,NAR)。检测仪器使用的是英国GM公司鼻阻力仪(型号：NR6),用于儿童检测时，设定压力值为75Pa。采用前鼻主动测压法(activeanteriorrhinomanometryAAR),患者自主呼吸。被测试者检查前停用相关药物，并清理鼻腔，休息20分钟后平静状态下取端坐位，分别检测左右鼻腔阻力值R左，R右，通过公式1/R总=1R左+1R右得出总鼻腔阻力(NAR)o但因NR测压也有其局限性，在对受试者进行鼻阻力测定时，如果患者表现为过度通气,则鼻阻力无法测出，有些患者需多次测量,所以我们一般对患儿连续测量3次(表1)O表1治疗前患儿的NAR值Pa(s.cm?)组别 侧数手术组药物组侧数男541.462±0.3361.524±0.27334女401.543±0.2121.513±0.18730平均1.503±0.1221.528±0.2022 .治疗方法观察组全部47例手术患儿均经口插管全麻下手术。麻醉成功后，先行扁桃体切除术，出血用双极电凝止血。完成扁桃体摘除并完全止血后，行腺样体摘除术。在70°鼻内镜下，从口腔伸入鼻内镜动力系统专用腺样体切割刀头切除腺样体组织，充分暴露双侧后鼻孔，压迫止血。对照组32例患儿均予生理海水行鼻腔清洗，每天2次，糠酸莫米松鼻喷剂喷鼻每天2次，鼻塞严重时于唾前喷羟甲喋咻一次以缓解鼻塞，同时口服孟鲁司特钠颗粒每天1次，服用4周。治疗4周后分别进行疗效评定标准：治愈：症状消失，能安静入唾，昼夜鼾声消失，无呼吸暂停，憋气消失。好转：术后能人唾，鼾声减少，响度明显减轻，无张口呼吸，憋气改善。无效：鼾声、响度、憋气情况与术前相比无明显变化。有效二治愈+好转。3 .结果观察组患儿均完整切除腺样体组织及扁桃体，术中出血少，约105OmL无并发术后出血者。术后3天患儿大部分即恢复正常的呼吸，鼾声及张口呼吸明显好转。术后4周对患儿进行疗效评定，治愈36例，好转IL显示有效率为100%（47/47）,同时行术后鼻阻力测定显示鼻阻力值较术前明显下降，与疗效结果相对应。对照组患儿经4周治疗后，8例症状较前好转，24例仍张口呼吸明显，显示有效率为25%同时行鼻阻力测定，显示8例有效患儿鼻阻力值较治疗前明显下降，余患儿鼻阻力值下降仍不明显（表2）.表2治疗后患儿的NAR值Pa/（s.cm，）男540.262±0.1620.867±0.39234女400.323±0.1150.742±0.46730平均0.281±0.2111.125±0.177组别 侧数手术组药物组侧数4 .讨论腺样体和扁桃体肥大是儿童的常见病和多发病，亦是引起儿童上气道阻塞的最常见原因，对儿童的生长发育有很大的影响。鼻内窥镜检查堵塞后鼻孔的面积、鼻咽部侧位X线片及鼻咽部CT检查的分度对是否需要手术有重要参考价值。目前治疗腺样体肥大的最有效的方法还是手术治疗：对于年龄3岁的儿童，当鼾声持续存在3个月以上，有明确的扁桃体和/或腺样体肥大，影响学习、生长发育的，可考虑切除腺样体，必要时将肥大的扁桃体一并切除。刘萌雅等研究发现，儿童鼾症患儿在行手术治疗后生活质量改善总体有效率达99.60%,唾眠障碍、全身症状、对监护人的影响等情况均可显著改善。但是，对于儿童鼾症手术指征的选择，目前临床上的检查方法患儿家长往往不能接受，患儿家长通常对CT和头颅侧位片的射线辐射有所担忧，特别是术后的复查，更不愿意进行检查，使得我们无法了解术后鼻咽部情况，而只能通过症状的变化来评估治疗的结论，缺乏客观依据。而对于鼻内镜检查，大部分患儿都不能很好的配合，甚至拒绝检查，同时检查过程中也极易造成鼻腔破损及出血。鼻阻力测定(rhinomanometrRMM)通过客观检测鼻腔通气阻力的改变来反应鼻腔的通气量，从而可以对手术疗效进行评估"，Vig等学者通过研究不同年龄段正常人群的鼻阻力，发现鼻阻力随年龄的增长而出现下降，5-12岁为0.6Pacm3s,13-19岁时为0.29Pacm3s,大于20岁为0.22Pacm3s.Suzina等报道88例正常无鼻腔症状的正常人的平均总鼻阻力为0.24Pacm3s,范围为0.12-0.52Pacm3s.本研究中采用鼻阻力数值大于0.6Pacm3s为异常。鼻阻力作为一种简便、无痛的检查方法，患儿和家长都易接受，患儿配合度高，且可以重复多次进行，对患儿的心理不会形成伤害，术后复查极为方便。钟刚m等通过研究发现,单纯鼾症与OSAHS患者NR都比正常人增加，并证实NR与OSAHS发病有关，采用RMM可以评价鼻腔结构异常在OSAHS中的作用。邓力山U?也认为鼻阻力测量对于鼻阻塞患者的症状，疗效评估及对治疗有效与否的预测均有着重要意义。江恒谦等通过对58例患儿术前术后鼻阻力值的测定，认为可以把鼻阻力测定作为儿童鼾症的治疗的评判标准之一本研究对79例儿童鼾症患儿治疗前进行鼻阻力测定，发现鼻阻力结果与鼻咽镜或鼻咽影像学检查结果相一致，同时在药物或手术治疗后再次进行鼻阻力检查其数值与疗效基本对应，以此推断鼻阻力对儿童鼾症的诊断及对术后疗效的判定具有一定的指导意义。总之，在鼻内镜下切除腺样体，手术安全、迅速，能准确、彻底地切除腺样体组织而不损伤腺样体周围组织如咽鼓管圆枕、咽口及咽隐窝等。而鼻阻力测定作为一种简便，经济，对患儿无痛无损伤的检测手段，患儿可以接受，并能积极配合，其结果可以客观地描述鼻腔及鼻咽部对后鼻孔堵塞的情况，使医生能够更全面有效地了解患儿鼻阻塞的程度，通过术前术后的鼻阻力测定，可以直观地看到患儿鼻腔呼吸阻力的明显改善，患儿家长也更愿意接受手术治疗，对儿童腺样体肥大的临床诊疗和术后随访具有指导意义和推广价值。参考文献：1 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.江恒谦，蔡志良，詹小燕等，腺样体术后鼻阻力测定的临床意义，包头医学院学报3015年第31卷第4期。通讯作者：汪级木，男，1968.9,本科，主治医师。电话：邮箱：