高龄股骨粗隆间骨折人工股骨头置换和PFNA内固定治疗的对比分析.docx

高龄股骨粗隆间骨折人工股骨头置换和PFNA内固定治疗的对比分析吕泽坤宋会平华北理工大学附属医院骨科唐山063000摘要目的：对比分析采用PFNA内固定与人工股骨头置换治疗高龄股骨粗隆间骨折的效果。方法：随访华北理工大学和唐山市二院2020年10月至2022年3月分别采用人工股骨头置换和PFNA内固定的62例75岁以上股骨粗隆间骨折患者,根据不同的手术方法分为PFNA组及关节置换组，对比分析两种术式在手术时间、术中出血量、切口长度方面差异，分析两种术式术后近期并发症：术后澹妄、深静脉血栓、肺炎、尿路感染、褥疮及术式特有并发症（假体周围骨折、骨折不愈合、假体松动下沉、关节脱位）发生率的差异。分析两种术式术后1个月、3个月、6个月、9个月时髅关节功能的差异。结果：与关节置换组相比较，PFNA内固定组手术时间短、术中出血量少、手术切口长度短，差异有统计学意义（P<0.05）°两种术式术后第1个月、3个月酸关节HaITiS评分，髅关节置换组优于PFNA组,差异有统计学意义P<0.05）o手术后6个月髅关节功HaiTiS评分，髓关节置换组与PFNA内固定组无显著差别（P>0.05）°术后9个月PFNA组髅关节HalTiS评分优于关节置换组，（P<0.05）,差异有统计学意义。两种术式术后近期并发症：深静脉血栓、肺炎、腰舐部褥疮、尿路感染、术后澹妄及术式特有并发症（假体周围骨折、骨折不愈合、假体松动下沉、关节脱位）发生率等方面无显著差别（P>0.05）c结论：1PFNA内固定操作简单，出血量少，手术时间短，微创，PFNA既提供了坚强内固定，又保证了手术安全,又能有效预防各种术后常见并发症，疗效满意，是老年股骨粗隆间骨折治疗的首选。2粗隆间骨折患者，使用股骨头置换，虽然早期功能优于PFNA组，但骨折愈合后远期貌关节功能不如PFNA,且手术操作复杂，风险大，股骨头置换做为该类患者的最后手段，有很大的不可预测性。需要严格把握适应症。关键词高龄;股骨粗隆间骨折，内固定，关节置换ComparativeanalysisofartificialfemoralheadreplacementandPFNAinternalfixationforelderlyintertrochantericZe-kun,SONGHui-ping.DepartmentofOrthopedics,NorthChinaUniversityOfScienceAndTechnologyAffiliatedHospital.Tangshan063000,CHINA.AbstractObjectives:TocompareandanalyzetheeffectofPFNAinternalfixationandartificialfemoralheadreplacementinthetreatmentofelderlyfemoralintertrochantericds:Atotalof62patientswithfemoralintertrochantericfracturesover75yearsoldwhoweretreatedwithartificialfemoraheadreplacementandPFNAinternalfixationfromOctober2020toMarch2022inNorthChinaUniversityOfTechnologyandTangshanSecondHospitalwerefollowedup.TheyweredividedintoPFNAgroupaccordingtodifferentsurgicalmethods,andthejointreplacementgroup,thedifferencesinoperationtime,intraoperativebloodloss,andincisionlengthbetweenthetwomethodswerecomparedandanalyzed,andthepostoperativecomplicationsofthetwomethodswereanalyzed:postoperativedelirium,deepveinthrombosis,pneumonia,urinarytractinfection,Differencesintheincidenceofpressureulcersandprocedure-specificcomplications(periprostheticfractures,nonunions,prosthesislooseningandsubsidence,andjointdislocation).Thedifferencesinhipfunctionat1month,3months,6months,and9monthsafterthetwosurgicalprocedureswerets!Comparedwiththejointreplacementgroup,thePFNAinternalfixationgrouphadshorteroperationtime,lessintraoperativebloodlossandshortersurgicalincisionlength,withstatisticallysignificantdifferences(P<0.05).TheHarrisscoreofhipjointinthehipreplacementgroupwasbetterthanthatinthePFNAgroupatthefirstandthirdmonthsaftertheoperation,withstatisticalsignificance(P<0.05).TherewasnosignificantdifferencebetweenthePFNAgroupandthehipreplacementgroupatthesixthmonthaftertheoperation(P>0.05).HarrisscoreofthePFNAgroupwasbetterthanthatofthejointreplacementgroup9monthsafteroperation(P<0.05),andthedifferencewasstatisticallysignificant.Therewerenosignificantdifferencesintheincidenceofpostoperativecomplications,suchasdeepveinthrombosis,pneumonia,lumbosacralbedsore,urinarytractinfection,postoperativedelirium,andcomplicationsspecifictotheoperation(periprosthesisfracture,fracturenonunion,prosthesislooseningandsinkingjointdislocation)betweenthetwomethods(P>0.05).Conclusions:1PFNAinternalfixationissimpletooperate,lessbloodloss,shortoperationtime,andminimallyinvasive.PFNAnotonlyprovidesstronginternalfixation,butalsoensuressurgicalsafety,andcaneffectivelypreventvariouscommonpostoperativecomplications.Thecurativeeffectissatisfactory.Thefirstchoiceforthetreatmentofintertrochantericpatientswithintertrochantericfractures,femoralheadreplacementisused.AlthoughtheearlyfunctionisworsethanthatofthePFNAgroup,thelong-termhipfunctionafterfracturehealingisnotasgoodasthatofPFNA,andthesurgicaloperationiscomplicatedandtheriskishigh,means,thereisagreatdealofunpredictability.Indicationsneedtobestrictlycontrolled.Keywordsadvancedage;intertrochantericfractureoffemur,internalfixationjointreplacement75岁以上高龄股骨粗隆间骨折治疗有人主张采用关节置换，有人主张PFNA内固定，现在文献报道都认为自身优势明显，治疗存在不小的争议。本文回顾分析分别采用人工股骨头置换和PFNA内固定的62例75岁以上股骨粗隆间骨折患者，分析两种术式，在手术时间、术中出血量、切口长度方面差异,分析两种术式术后近期并发症及术式特有并发症发生率的差异。分析两种术式术后不同时间点璇关节功能的差异。认为高龄粗隆间骨折首选PFNA内固定，股骨头置换做为该类患者的最后手段，有很大的不可预测性。需要严格把握适应症。现报道如下。.临床资料1.l一般资料选择华北理工大学和唐山市二院2020年10月至2022年3月间分别采用PFNA内固定及长柄全涂层生物型远端固定双极头假体置换治疗的75岁以上2周以内的粗隆间骨折患者62例。其中女性，36例，男性，26例，年龄为75岁至92岁。平均（81.72）岁。根据手术方式的不同，将患者分为PFNA及关节置换组。髅关节置换组28例，男性：12例，女性：16例，平均年龄81.96岁.PFNA组34例，男14例，女性20例，平均年龄为81.52岁。1.2 术前评估及麻醉因为两组患者均为75岁以上的高龄粗隆间骨折，常伴有基础疾病，手术风险极大，术前要充分检查，准确评估处理各种风险，调整好一般状态后，手术时机争取在24-48小时内。麻醉首选腰麻或硬膜外配合周围神经阻滞麻醉，术后采用周围神经阻滞处留置的导管行连续周围神经阻滞镇痛。全身状态好的患者，可以选用浅全麻配合周围神经阻滞麻醉。1.3 手术方法关节置换采用髓关节后外侧切口，保留梨状肌止点情况，切开后关节囊，截骨,取掉股骨头，暂不处理骨折处，在尽可能小的影响骨折处的情况下，髓腔铿保持前倾15。20。直接扩髓。前倾角参考股骨距最准确，适用于股骨距粉碎不重的，可简单捆扎固定重建股骨距作为参考；股骨距粉碎，无法重建的患者，参考骸骨或股骨内外侧牌。依据髓腔锂的情况，选用并打入粗细长短合适的假体柄（不可打爆远端，造成医源性骨折，也要保证假体柄各方向的稳定性），反复测试调整患肢长度，安装好大小合适的双极头及T型球头。关节已复位，软组织有支撑后，如果骨折处粉碎，不能自行复位，采用可吸收线、张力带钢丝、或配合钛板等重建臀中肌、股外侧肌腱止点，固定股骨近端外侧壁骨块，骨缺损处采用自体股骨头切成骨条植骨。臀中肌等肌肉重建满意后，冲洗，缝合关节囊，重建外旋肌群止点，放置引流。逐层缝合。Figure1a：PreoperativeanteroposteriorX-rayOfPelViS图la：术前骨盆正位片Figure 1 b:AnteroposteriorX-rayofthepelvisafterlefthiparthroplasty图lb：左髅人工股骨头置换术后骨盆正位片PFNA组：牵引床复位,高龄老年人手术时间过长，手术风险明显增加，不追求绝对的闭合复位，如果碰到复位困难的骨折类型，多次尝试还不能达到满意复位的，就及时切开复位。主针进针点入口为股骨干长轴与骼前上棘相交处为中心，以避免皮肤对插入主针的阻挡。控制螺旋刀片导针，使导针正位位于股骨颈中下部，侧位位于股骨颈正中，沿导针直接一次性将合适长度的螺旋刀片打入股骨头颈，因为患者年龄较大，都会有程度不同的骨质疏松，可以不用空心钻头行股骨颈扩孔，直接打入刀片能够填压骨质，紧密锚合股骨头。控制螺旋刀片尖顶距（TAD）<20至25mm。C臂确认螺旋刀片位置良好后，锁定螺旋刀片。锁好远端螺钉及尾帽。逐层缝合。为了减少PFNA失败率，首先强调良好的复位位置、刀片位置及刀片尖顶距的控制；其次股骨近端内、外侧壁粉碎缺损的，复位后可经皮小切口下加用外侧壁钛板，保证外侧壁支撑及稳定。i,-31oFigure 2 a：PreoperativeanteroposteriorX-rayofpelvis图2a术前骨盆正位片Figure2b：AnteroposteriorradiographoftherighthipafterPFNAinternalfixation图2bPFNA固定术后右麟关节正位片Figure2C：LateralX-rayoftherighthipafterPFNAinternalfixation图2cPFNA固定术后右髓关节侧位2 .数据采集及统计学处理本研所有数据均采用SPSS26.0软件包进行统计学处理，对术后远近期并发症术后谑妄等采用卡方检验，对于术式相关指标，术后136月HaITiS评分使用采用独立样本T检验，均以PV0.05为差异有统计学意义。2.1 两组术式相关指标比较，PFNA组相比于关节置换组切口长度小、手术时间短、术中出血量少，p<0.05差异具有统计学意义。见表1Comparedwiththejointreplacementgroup,thePFNAinternalfixationgrouphadshorterincisionlength,shorteroperationtimeandlessintraoperativebloodloss(P<0.05).Seetable1表1术式相关指标比较Table1Comparisonofsurgicalindexes组别group切口长度(cm)1.engthofincision(cm)术中出血量(ml)Intraoperativebloodloss(ml)手术时间(min)Timeofoperation(min)PFNA组(34)PFNAinternalfixationgroup6.65+0.53262.79+14.6361.85+5.06关节置换组(28)Jointreplacementgroup11.91±0.68357.86÷69.3691.39±5.47T值Tvalue-34.22-7.80-21.99P值Pvalue0.000.000.002.2两种术式术后近期并发症：深静脉血栓，肺炎，腰舐部褥疮，尿路感染，数据经统计P>0.05,差异无统计学意义。详见表2Theshort-termpostoperativecomplicationsofthetwosurgicalmethods:deepveinthrombosis,pneumonia,lumbosacralbedsore,urinarytractinfection,P>0.05,thedifferencewasnotstatisticallysignificant.Seetable2.表2术式近期并发症比较Table2Theshort-termpostoperativecomplicationsofthetwosurgicalmethods组别Group深静脉血栓Deepveinthrombosis腰能部褥疮1.umbosacralbedsore肺炎Pneumonia尿路感染Urinarytractinfection发生率TheincidenceofFNA组(34)PFNAinternalfixationgroup412226.47%关节置换组(28)Jointreplacementgroup311121.48%X22value0.78PPvalue12.3两种术式在术式特有并发症如假体周围骨折，骨折不愈合，假体松动下沉，关节脱位等方面统计p>005,两种术式特有并发症方面，差异无统计学意义。见表3Thespecificcomplicationsofthetwosurgicalmethods,suchasperiprostheticfracture,fracturenonunion,prosthesislooseningandsinking,andjointdislocation,werestatisticallysignificant(P>0.05).Therewasnosignificantdifferenceinthespecificcomplicationsbetweenthetwosurgicalmethods.Shownintable3.表3术式特有并发症比较Table3Comparisonofspecificcomplicationsbetweenthetwosurgicalprocedures组别Group假体松动及周围骨折Prosthesislooseningandsurroundingfractures骨折不愈合Nonunionoffracture内固定物失效Failureofinternalfixation关节脱位Jointdislocation发生率TheincidenceofFNA组(34)PFNAinternalfixationgroup01105.88%关节置换组(28)Jointreplacementgroup200113.63%X22value4.29PPvalue0.42.4表4术后不同时期髅关节功能评分Table4Hipjointfunctionscoresatdifferentstagesafteroperation术后一个月脆关节功能评分Hipfunctionscoreonemonthaftersurgery术后三个月髓关节功能评分Hipfunctionscorethreemonthsaftersurgery术后六个月魏关节功能评分Hipfunctionscoresixmonthsaftersurgery术后九个月能关节功能评分HipfunctionscoreninemonthsaftersurgeryPFNA组(34)PFNAinternalfixationgroup47.91±3.1056.41±3.8580.35±8.1591.47+6.282关节置换组(28)Jointreplacementgroup53.96÷5.9162.93+4.3279.54+9.1186.11÷7.58TTvalue-4.89-6.270.373.05PPvalue0.000.000.710.03注：两组术式术后不同时期髅关节功能HarriS评分比较，术后一个月及术后三个月髅关节功能关节置换组优于PFNA组，p<0.05差异具有统计学意义。两种术式术后六个月髅关节功能评分无统计学差异。术后九个月PFNA组髅关节功能优于关节置换组p<0.05,差异具有统计学意义。详见表4Note：TheHarrisscoreofhipjointfunctionatdifferentstagesafteroperationbetweenthetwogroupsshowedthatthehipjointreplacementgroupwasbetterthanthePFNAgroupatonemonthandthreemonthsafteroperation(P<0.05).Therewasnosignificantdifferenceinhipfunctionscorebetweenthetwomethodsat6monthsafteroperation.Ninemonthsafteroperation,thehipjointfunctionofPFNAgroupwasbetterthanthatofjointreplacementgroup(P<0.05),andthedifferencewasstatisticallysignificant.Asshowninthetable43 .讨论3.1 老年髓部粗隆间骨折,手术治疗已成为大多数医生及家属认可的治疗趋势。现在股骨粗隆间骨折内固定，分为髓内内固定及髓外内固定，髓外内固定仅适用于稳定型粗隆间骨折3引。，髓内内固定对各类型粗隆间骨折均适用,应用更广泛451。髓内固定物主要有InterTan和Gamma钉还有PFNA。InterTan定位难度较高，需反复透视，手术时间相对较长"冏。Gamma钉更适于骨质较好的年轻患者，现在高龄粗隆间骨折使用PFNA更广泛。高龄粗隆间骨折也可选择长柄全涂层生物型远端固定双极头假体置换.3.2 高龄粗隆间骨折患者常生理机能脆弱，有各种手术及麻醉禁忌症，术后并发症和死亡率比一般骨折高，极易发生医疗纠纷，只有确保医疗安全，才能保证手术效果，使患者顺利康复。手术时间延长，出血量增加对高龄老年患者而言是一种高危的风险。会增加术中麻醉药用量及围术期风险及处理难度，甚至会增加围手术期并发症和死亡率。PFNA内固定相对于关节置换操作简单，无需做过多的软组织及骨膜剥离，手术切口小，手术时间短，术中出血量相对少，因此对高龄粗隆间骨折患者而言使用PFNA内固定，更安全，更利于术后全身状态的康复。3.3 高龄粗隆间骨折，手术主要目的之一是减轻骨折端疼痛刺激，预防因为疼痛而长期固定体位卧床的并发症，从而方便护理，提高生存质量，PFNA内固定术后早期(1-3月内)虽然髅关节功能不如关节置换术，不能达到关节置换那样术后早期全负重离床活动，但有较好的生物力学性能，固定牢固、稳定，支撑功能良好，完全可以满足患者床上翻身及助行器辅助下离床活动氏纥术后疼痛减轻，方便了患者活动及护理，进而有效的起到了预防深静脉血栓、腰舐部褥疮，肺炎、及尿路感染等并发症的作用，减少了了因上述疾病导致的致死致残风险。两种术式术后深静脉血栓、肺炎，腰舐部褥疮，尿路感染发生率无显著差别，两种术式特有并发症无显著差异，因此PFNA内固定和关节置换一样，是行之有效的治疗手段。PFNA内固定远期及近期疗效满意屿，故高龄粗隆间骨折治疗首选内固定3.4 主张关节置换的人认为粗隆间骨折采用关节置换，可以使老年患者早期全负重离床活动，可为高龄骨折病人争取更好的生活质量，解决了粗隆间骨折复位困难、术后易切割，断钉、松动等问题。早期主要使用水泥型加长柄假体置换，但由于由于植入过程中的骨水泥综合征可以导致高危心跳骤停，甚至导致死亡。大量临床研究发现高龄患者骨水泥型关节置换术后早期、中期的死亡率明显高于非骨水泥型假体患者，故骨水泥型加长柄假体临床已很少使用-12oo目前临床趋势是用长柄全涂层远端生物型固定假体，但由于以下原因导致生物型假体置换也有一定争议。首先高龄老人均有不同程度的骨质疏松，骨脆性大，可塑性小，每个老年人骨强度及脆性又不同，生物型股骨柄稍细，就不稳定，稍紧可能会导致股骨前弓处或狭窄处疼痛，甚至劈裂。术中既要保证假体的初始稳定性，又保证合适的偏心矩和下肢长度，有时很难准确把握，术中操作不当，可以导致假体周围骨折或假体松动、下沉、疼痛，影响酸关节功能。有研究发现，80岁以上患者生物性假体柄翻修率高于水泥型假体，翻修主要原因假体周围骨折其次，大、小粗隆等解剖标识丧失，术中难以准确掌握前倾角。术中需要重建固定臀中肌及骼腰肌止点，股骨近端粉碎，骨质质疏松，难以固定。术后也存在骨折不愈合，大粗隆移位影响肌肉力量的问题，另外高龄老人本身肌肉力量弱，这些都影响关节置换术后功能，甚至导致术后脱位率增加。第三，由于股骨头置换不同于全版置换，存在头臼完全不匹配，术后脆臼磨损及疼痛的可能，影响患慨远期功能及感受性，甚至造成股骨头中心性脱位”-。现在也有报道使用生物加长柄配双动全靛关节置换，以减小脱位率及减轻疼痛，由于高龄骨质疏松，懿臼侧初始稳定性及合适的角度是术中另外的难点，需要术者的技巧性更强，即使采用双动全酸，患者依从性差，肌肉力量弱,也存在术后脱位的风险。关节置换手术复杂，手术时间长，失血多，风险大，手术操作技巧性更强,需要一定的置换经验的术者。两组术式特有并发症（即失败率）虽然无统计学差异，但一旦关节置换失败（出现脱位、感染）等，翻修的复杂程度远比采用PFNA失败（出现断钉，切割股骨头，不愈合）复杂。虽然本组未发生感染，但由于关节置换手术暴露时间长，老年人机体抵抗弱，发生感染的几率也是非常高的。粗隆间骨折不同于股骨颈骨折，股骨头坏死及骨不连的几率很小，使用髓内内固定牢固，疗效满意，而关节置换做为该类患者的最后手段，有很大的不可预测性。所以关节置换做为粗隆间骨折治疗的最后手段，应该慎用。但关节置换作为粗隆间骨折的最后手段也有其适应症，如有以下几种情况可以考虑关节置换，高龄，骨折同时累计涉及股骨粗隆内外侧壁，且粉碎较重，复位困难，甚至有的病例预计需要内、外侧钢板支撑的病例或复位后接触面积小，愈合困难的病例；PFNA内固定失败的翻修病例；股骨颈、股骨头严重骨质疏松，固定不可靠的；有早期下床需求和能力的高龄患者。4 .结论：PFNA内固定操作简单，出血量少，手术时间短，微创，PFNA既提供了坚强内固定，又保证了手术安全，又能有效预防各种术后常见并发症，疗效满意,是老年股骨粗隆间骨折治疗的首选。粗隆间骨折患者，使用股骨头置换，虽然早期功能优于PFNA组，但骨折愈合后鸵关节功能不如PFNA,且手术操作复杂，风险大，股骨头置换做为该类患者的最后手段，有很大的不可预测性。需要严格把握适应症。参考文献1ZhangYu,LiJun,LiZhimin,etal.RiskfactorsofinternalfixationfailureinthetreatmentofintertrochantericfracturesinelderlypatientswithproximalfemoralantirotationintramedullarynailfixationJ.ChineseJournalofBoneSetting,2022,34(02):3-6.张雨,李钧,李志民,等.股骨近端防旋髓内钉内固定治疗老年股骨转子间骨折内固定失效的危险因素分析J.中医正骨,2022,34(02):3-6.2 JiangZhen,ZhengMingjun,ZhaoXiaobo,etal.AnalysisofinfluencingfactorsofPFNA-iipostoperativeoutcomesforunstableintertrochantericfracturesJ.Chinjgeneralpractice,2021,19(12):2016-2019.3 蒋臻,郑明军,赵小波,等.不稳定股骨粗隆间骨折PFNA-Il术后效果的影响因素分析J.中华全科医学,2021,19(12):2016-2019.4 1.iuBing.ClinicalobservationofPFNAandinvertedfemoralcondyleLISStitaniumplateinthetreatmentofintertrochantericfractureJ.Chinjcontinuingmedicaleducation,2015,7(03):83-84.刘冰股骨粗隆间骨折采用PFNA和倒置股骨牒LISS钛板治疗的临床观察J.中国继续医学教育,2015,7(03):83-84.5 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