考场号个人健康信息申报表中级.docx

附件:考场（个人健康信息申报表（中级）姓名（签名）：准考证号码：身份证号码：联系电话：序号日期健康信息（是否有发热、干咳、乏力、嗅觉味觉减退、鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛和腹泻症状）行程记录是否与新好肺炎确诊或疑似病例、无症状感染者接触是否离开过广东省是否有国内中高风险地区所在地市或国（境）外旅居史，居住社区是否发生疫情1月日口正常口异常；具体情况：是否否口是；具体地点：口是否2月日口正常口异常；具体情况：是口否否口是；具体地点：口是否3月日口正常口异常；具体情况：口是口否否口是；具体地点：口是否4月日口正常异常；具体情况：是否否口是；具体地点：口是否5月日口正常口异常；具体情况：是否否口是；具体地点：口是否6月日口正常口异常；具体情况：是否否口是；具体地点：是否7月日口正常口异常；具体情况：口是口否否口是；具体地点：口是否8月日口正常口异常；具体情况：是否否口是；具体地点：口是否9月日口正常口异常；具体情况：是否否口是；具体地点：口是否10月日口正常口异常；具体情况：口是口否口否口是；具体地点：口是否11月日口正常口异常；具体情况：是否否口是；具体地点：是否12月日口正常口异常；具体情况：口是口否否口是；具体地点：口是否13月日口正常口异常；具体情况：是否否口是；具体地点：是否14月日口正常口异常；具体情况：是否否口是；具体地点：是否15考试当天口正常口异常；具体情况：是否否口是；具体地点：口是否注：考生须如实在相应的口内打J,如出现发热、干咳等异常的须如实填写信息情况；自行打印本表并在参加每场考试时提交考点工作人员；所乘车辆登记牌号（）0本人如提供身体健康虚假信息，隐瞒行程、隐瞒病情、故意压制症状、瞒报漏报健康情况，愿承担相应法律责任。考生签名：承诺日期：2021年月日