新生儿科护理记录单及填写说明.ppt

新生儿科护理文书书写规范,学习目标,掌握新生儿科住院患儿护理记录单填写要求和应注意的问题;,附表:1、儿科住院患儿护理记录单（同成人）2、新生儿科住院患儿护理记录单,儿科住院患儿护理记录单填写说明,儿科护理记录单填写格式要求同成人科室护理记录单的填写，注意突出专科特点。,新生儿科护理记录单填写说明,一、使用对象：出生日龄在28日以内的患儿住院时，应选择新生儿科护理记录单，出生日龄大于28日的患儿住院，应选择护理记录单。,新生儿科护理记录单填写说明,二、楣栏：1、科别：如果新生儿科有2个以上病区，则在科别栏目填写“新生儿”或“新生儿”。2、姓名：指患儿的合法名字。对尚未取名之患儿应填写“XXX之子”或“XXX之女”。3、其它内容同护理记录单,新生儿科护理记录单填写说明,三、内容 1、日期/时间：同护理记录单。2、体温、心率、呼吸、血压等病情观察可根据医嘱和病情需要重点记录某一项或几项。3、体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度的记录方式：在“T、HR、R、BP、SpO2”相应的栏目内书写测得的数据，用阿拉伯数字表示，不需在其数字后面书写计量单位，如：T36.7 HR120 R40 BP60/45 SpO2 98。,新生儿科护理记录单填写说明,4、体重：准确填写体重非常重要。体重是小儿体格发育最重要的指标；是计算小儿用药量的依据。5、箱温：指温箱的实际温度，用摄氏度“”表示。6、静脉置管：记录PICC、CVC、留置针等置管类型、穿刺时间；PICC、CVC导管置入长度、外露长度；观察记录是否通畅，穿刺部位情况，如有渗出、红肿、堵塞等异常情况及时处理，并记录在“病情观察及护理”栏目。7、其他栏：填写因病情需要观察的管道或专科病情观察的内容。如：胃管、尿管、胸腔引流管等,新生儿科护理记录单填写说明,8、呼吸支持及氧疗（1）呼吸机模式：记录患儿使用呼吸机时调节的模式：如持续气道正压给氧、呼气末正压模式（PEEP）等。（2）FiO2：指呼吸机上设定的给氧浓度。插管深度：插管深度指以气管导管平唇的刻度为准，以观察的实际数据准确记录。（3）CPAP：指持续气道正压给氧，记录调节的正压给氧浓度。（4）氧疗箱：指氧疗箱内氧浓度，根据实际调节的氧疗箱浓度记录。（5）面罩：记录面罩给氧流量。,新生儿科护理记录单填写说明,9、入量：静脉给药包括静脉滴注、静脉注射、注射泵用药量；饮食包括奶量、饮水量。10、出量：记录患儿小便、大便次数；出量中的“其他”栏目指患儿呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压液量、腹腔抽出液量及各种引流量等。出入液量的记录应当每24小时由夜班护士于次日7时总结1次，并将总量记录在体温单上前1日相应的栏目中。,新生儿科护理记录单填写说明,11、病情观察及护理：记录患儿病情的动态变化、特殊治疗、护理措施和效果；病情观察内容包括体温、心率、呼吸、血压、神志、瞳孔、药物反应及患者的皮肤、饮食、睡眠、排泄物及专科情况。如：呼吸急促，三凹征明显，颜面紫绀，呻吟，吐沫，肢端冰凉，立即予以吸痰，吸出少量白粘痰。右面颊皮肤破溃处给予生理盐水清洗，并用0.5碘伏消毒。静脉留置针置于左手背。遵医嘱将患儿置于氧疗暖箱。,12、新生儿科护理记录单书写应当及时、准确。因抢救急危患儿未能及时书写护理记录，护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记的时间，补记时间具体到分钟，补记内容完毕后，另起一行在“病情观察及护理”栏内注明补记时间后签全名。,