腹股沟疝患者的诊疗护理.docx

腹股沟疝患者的诊疗护理发生在腹股沟区的腹外疝统称为腹股沟疝(inguinalhernia)o常见的有腹股沟斜疝(indirectinguinalhernia)和腹股沟直疝(directinguinalhernia),以斜疝最为常见，占全部腹外疝的75%90%,占腹股沟疝的85%95%o腹股沟斜疝疝囊经腹壁下动脉外侧的腹股沟管内环、腹股沟管和外环突向阴囊。腹股沟直疝疝囊经腹壁下动脉内侧的直疝三角区直接由后向前突出，不经内环，也不落入阴囊。腹股沟斜疝最多见，占腹外疝的90%,占腹股沟疝的95%o男女比例为15：1,斜疝多见于儿童及成年男性，直疝常见于老年人。一、病因1.先天性异常胚胎发育早期，睾丸位于腹膜后第23腰椎旁，以后逐渐下降，并带动内环处腹膜逐渐下移，同时，将腹膜向前推形成腹膜鞘突，其下段在婴儿出生后不久成为睾丸固有鞘膜，其余部分自行关闭。若腹膜鞘突未闭或闭锁不全，仍与腹腔相通，则可形成先天性斜疝。多发生在右侧，可能与右侧睾丸下降较慢有关。2 .后天性腹壁薄弱或缺损主要与腹股沟区肌肉、腹横筋膜发育不全或缺损等有关。二、解剖概要1.腹股沟区位于下腹部前外侧壁，为左右各一的三角形区域。其上界为骼前上棘至腹直肌外侧缘的水平线，下界为腹股沟韧带,内界为腹直肌外缘。腹股沟区的解剖层次由浅而深，有以下各层：皮肤、皮下组织和浅筋膜，腹外斜肌，腹内斜肌和腹横肌，腹横筋膜，腹膜外脂肪和壁腹膜。3 .腹股沟管(inguinalcanal)成人腹股沟管长45cm,位于腹前壁、腹股沟韧带的内上方，大体相当于腹内斜肌、腹横肌弓状下缘与腹股沟韧带之间的斜行裂隙。其走向由外向内、由上向下、由深向浅斜行。女性腹股沟管内有子宫圆韧带通过，男性则有精索通过。腹股沟管有两口和四壁。两口：内口即深环(内环或腹环)，位于腹股沟中点上方2cm,腹壁下动脉外侧，是腹横筋膜中卵圆形的裂隙；外口即浅环(外环或皮下环)，是腹外斜肌腱膜下方的三角形裂隙。四壁：前壁有皮肤、皮下组织和腹外斜肌筋膜，但外侧1/3部分尚有腹内斜肌覆盖；后壁有腹横筋膜和腹膜，内侧1/3尚有腹股沟镰；上壁有腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘；下壁有腹股沟韧带和腔隙韧带。4 .直疝三角(Hesselbachtriangle)其外侧边为腹壁下动脉，内侧边为腹直肌外侧缘，底边为腹股沟韧带。此处腹壁缺乏完整的腹肌覆盖，且腹横筋膜又比周围部分薄，因而易发生疝。腹股沟直疝即在此由后向前突出，故称直疝三角。三、临床表现1 .腹股沟斜疝主要临床表现是腹股沟区有一突出的肿块，局部有轻度坠胀感。(1)易复性斜疝腹股沟区有肿块，偶有胀痛感。肿块多呈带蒂柄的梨形可降至阴囊或大阴唇。常在站立、行走、咳嗽或用力时肿块出现，用手按压肿块同时嘱患者咳嗽，可有膨胀性冲击感。平卧休息或用手将肿块向腹腔内推送，肿块可回纳并消失。回纳后，以手指通过阴囊皮肤伸入浅环,可感浅环扩大，此时嘱患者咳嗽，指尖有冲击感；用手指紧压腹股沟管深环，让患者站立并咳嗽，疝块不再出现，一旦移去手指，则可见疝块由外上向内下突出。疝内容物若为肠肿块柔软光滑，叩之呈鼓音，并常在肠神回纳入腹腔时发出咕噜声；若为大网膜，则肿块坚韧，叩诊呈浊音，回纳缓慢。(2)难复性斜疝除胀痛稍重外，主要特点是疝块不能完全回纳。滑动性斜疝除了不能完全回纳外，尚有消化不良和便秘等症状。多见于右侧，左右发病率之比为1：6o滑动疝虽不多见，但滑人疝囊的盲肠或乙状结肠可能在疝修补手术时被误认为疝囊的一部分而被切开，要特别注意。(3)嵌顿性疝多发生于强体力劳动或用力排便等腹内压骤增时。疝块突然增大，伴有明显疼痛，平卧或用手推送不能使之回纳。肿块张力高且硬度大，有明显触痛。若嵌顿内容物为肠可伴有机械性肠梗阻的临床表现。疝一旦嵌顿，自行回纳的机会较少，如不及时处理，多数患者的症状逐步加重,最终发展成为绞窄性疝。(4)绞窄性疝临床表现多较严重。肠神坏死穿孔时，疼痛可因疝囊内压力骤降而暂时有所缓解。因此，疼痛减轻而肿块仍存在时，不可误认为是病情好转。绞窄时间较长者，可因疝内容物继发感染，侵及周围组织而引起疝嵌顿性疝被盖组织的急性炎症，严重者可发生脓毒血症。2 .腹股沟直疝多见于老年人。站立时，在腹股沟内侧端、耻骨结节外上方出现一半球形肿块，由直疝三角突出，很少进入阴囊,不伴有疼痛或其他症状。疝内容物为小肠或大网膜。疝囊颈较宽大，平卧后肿块多能自行回纳腹腔而消失，极少发生嵌顿。四、辅助检查1.X线检查疝嵌顿或绞窄时X线检查可见肠梗阻征象。3 .实验室检查非感染时血常规正常。继发感染时，血常规检查显示白细胞计数和中性粒细胞比例升高；粪便检查显示隐血试验阳性或见白细胞。4 .透光试验用透光试验检查时，疝块不能透光，腹股沟斜疝呈阴性,而鞘膜积液多为透光（阳性），可与鞘膜积液相鉴别。但幼儿的疝块，因组织菲薄，常能透光。五、治疗原则根据病史、典型临床表现，明确诊断后应及时处理，以免疝块逐渐增大，加重腹壁的损坏而影响劳动力。特别是斜疝又常可发生嵌顿或绞窄而威胁患者生命。因此，除少数特殊情况外，腹股沟疝一般均应尽早施行手术治疗。1 .非手术治疗1岁以下婴幼儿可暂不手术，用疝带或棉线束压住腹股沟管深环，给发育中的腹肌加强腹壁的机会。对年老体弱或有严重疾病不能耐受手术者，在回纳疝块后，用疝带压住内环，防止腹腔内容物突出。2 .手术治疗腹股沟油最有效的治疗方法是手术修补。基本原则是关闭内环口，加强或修补腹股沟管管壁。术前如有慢性咳嗽、排尿困难、严重便秘、腹水等腹内压力增高等情况或合并糖尿病，应先予以处理，以免术后复发。(1)传统的疝修补术手术的基本原则是高位结扎疝囊、加强或修补腹股沟管管壁。疝囊高位结扎术：为单纯疝囊切除。包括疝囊颈部高位结扎(解剖上应达内环口，术中以膜外脂肪为标志)，切去疝囊。此法仅适用于婴幼儿或小儿，以及绞窄性斜疝，因肠坏死而局部有严重感染、暂不宜行疝修补术者。疝修补术：加强或修补腹股沟管管壁，是最常用的治疗方法。成年腹股沟疝患者都存在不同程度的腹股沟管前壁或后壁薄弱或缺损，单纯疝囊高位结扎难以预防腹股沟疝的复发。只有在疝囊高位结扎基础上，加强或修补薄弱的腹股沟管前壁或后壁，才有可能达到加强薄弱环节，彻底治疗的目的。常用Ferguson法修补腹股沟管前壁，用Bassin法、Halsted法、MCVay法、Shouldice法四种方法修补或加强腹股沟管后壁。加强或修补腹股沟管前壁最常用的方法：Ferguson法:在精索前将腹内斜肌下缘及联合腱缝至腹股沟韧带上，再将腹外斜肌腱膜重叠健合，重建外环口。适用于腹横筋膜无显著缺损、腹股沟管后壁尚健全的患者。加强或修补腹股沟管后壁的方法：BaSSini法：临床应用最广泛。提起精索，在其后方将腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带上，放置精索于腹内斜肌与腹外斜肌腱膜之间，健合腹外斜肌腱膜及皮肤。HalSted法：与上法很相似，但把腹外斜肌腱膜也在精索后方缝合，将精索移至腹壁皮下层与腹外斜肌腱膜之间，加强腹股沟管后壁。MCVay法：在精索后方将腹内斜肌下缘和联合腱缝至耻骨梳韧带上。适用于后壁薄弱严重患者，还可用于股疝修补。ShOUIdiCe法：适用于较大的成人腹股沟斜疝和直疝。与BaSSini法基本相同。是将腹横筋膜自耻骨结节处向上切开，直至内环，然后将切开的两叶予以重叠缝合，再将腹内斜肌下缘和联合腱缝于腹股沟韧带深面。这样既加强了内环，又修补了腹股沟管薄弱的后壁，且术后复发率低于其他方法。(2)无张力疝修补术(tensio11-freehernioplasty)是在无张力情况下，用人工高分子材料网片进行修补，具有术后疼痛轻、恢复快、复发率低等优点。常用的无张力疝修补术有3种：平片无张力疝修补术(LiChtenStein手术),用一适当大小的补片材料置于腹股沟管后壁。疝环充填式无张力疝修补术(Rutkow手术)，用一个锥形网塞置入已返纳疝囊的疝环中并加以固定，再用一成形补片置于精索后，加强腹股沟管后壁。巨大补片加强内脏囊手术(giantprostheticreinforce-mentofthevisceralsac,GPRVS),又称Stoppa手术，在腹股沟处置入一块较大的补片加强腹横筋膜，通过巨大补片挡住内脏囊，后经结缔组织长入，补片与腹膜发生粘连达到修补目的，多用于复杂疝和复发疝。(3)经腹腔镜疝修补术(Iaparoscopicinguinalherniorrhaphy,LIHR)有4种方法即经腹膜前法、完全经腹膜外法、经腹腔补片置入技术、单纯疝环缝合法。前3种方法的基本原理是从后方用网片加强腹壁的缺损，单纯疝环缝合法是用钉或缝线使内环缩小，只用于较小儿童斜疝。具有创伤小、术后疼痛轻、恢复快、复发率低、无局部牵扯感等优点。经腹腔镜疝修补术对双侧腹股沟疝的修补，特别是多次复发或隐匿性疝，更具优势。3 .嵌顿性疝和绞窄性疝的处理原则处理嵌顿性疝原则上需紧急手术治疗，但下列情况可先试行手法复位。(1)嵌顿时间在34小时以内，局部压痛不明显且无腹膜刺激征者。(2)年老体弱或伴有较严重疾病而肠褛未绞窄坏死者。复位方法：让患者取头低足高卧位，注射吗啡、哌替唳等解痉镇痛药物，松弛腹肌。然后托起阴囊，持续缓慢地将疝块回纳腹腔。手法必须轻柔，切忌粗暴，以免损伤肠管。复位后还需严密观察腹部情况，如有腹膜炎或肠梗阻的表现,应立即手术探查。六、护理评估(一)术前评估1.健康史(1) 一般情况询问患者的年龄、性别、婚姻和职业、女性患者生育史。(2)家族史了解家庭中有无腹外疝疾病。(3)既往史有无慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难、妊娠、腹水、婴儿经常啼哭等腹内压增高的因素。有无腹部损伤或手术史，切口愈合情况，有无切口感染。有无因肥胖、久病导致肌萎缩等，有无糖尿病或其他合并症，有无过敏史或服药史。2 .身体状况(1)主要症状与体征评估患者腹股沟区或外阴部有无突出的肿块。疝块的部位、大小、质地、形状、有无压痛、能否回纳，有无肠梗阻或肠绞窄征象，有无腹膜炎症状。有无因疝发生嵌顿或绞窄引起肠梗阻而导致脱水或电解质紊乱的迹象，如乏力、皮肤弹性差。有无感染中毒症状，如发热、畏寒、血压下降等。(2)辅助检查有无X线、透光试验、实验室检查等的异常发现。3 .心理-社会状况了解患者和家属对疾病的认知程度，有无因疝块长期反复突出影响工作和生活而感到焦虑不安。有无对手术存在顾虑，而产生恐惧、焦虑情绪；了解家属对患者的关心程度、支持程度，家庭对手术的经济承受能力及患者和家属对手术的心理反应。（二）术后评估1 .手术情况了解患者手术、麻醉方式与效果、术后诊断。2 .康复情况评估患者切口愈合情况，有无发生阴囊水肿、切口感染等并发症。3 .心理-社会状况了解患者和家属有无紧张，对术后护理的配合以及预防腹内压增高等相关健康教育知识的掌握情况。七、常见护理问题1.疼痛与腹外疝嵌顿、绞窄有关。4 .知识缺乏与缺乏预防腹内压升高及疝复发的知识有关。5 .体液不足与嵌顿性疝或绞窄性疝引起的机械性肠梗阻等有关。6 .潜在并发症肠绞窄坏死、术后阴囊水肿、切口感染。7 .焦虑与疝块反复突出影响工作和生活等有关。八、护理目标(1)患者自诉疼痛得到缓解或控制。(2)患者能描述预防腹内压升高及疝复发的有关知识。(3)患者未发生体液失衡或体液不足能得到及时发现和处理。(4)未发生并发症或并发症得到及时发现与处理。(5)患者焦虑缓解。九、护理措施(一)术前护理1.心理护理向患者及家属讲解腹外疝的病因及诱发因素、手术治疗的方法，消除顾虑。行无张力疝修补术者，还需介绍补片材料的特点及费用等情况。2 .消除腹内压升高因素手术前应先行处理咳嗽、便秘、排尿困难等腹压升高的因素，禁止吸烟，避免受凉咳嗽。鼓励患者多饮水、多吃蔬菜、水果等粗纤维食物，保持排便通畅，术前练习床上排大小便，学会有效咳嗽的方法。3 .卧床休息疝块较大者应减少活动，多卧床休息；离床活动时用疝带压住疝环口，避免疝内容物突出发生嵌顿。4 .禁食、胃肠减压嵌顿疝伴有肠梗阻者，应禁食、胃肠减压，纠正水、电解质及酸碱平衡失调。同时，抗感染，并备血。5 .观察病情密切观察腹部情况，应高度警惕嵌顿疝、绞窄性疝及肠梗阻的发生。如有发生应立即通知医师，并做好紧急手术准备。6 .备皮及肠道清洁术前严格备皮，尤其对于会阴部、阴囊处，避免皮肤破损。术前晚灌肠，清除肠内积粪，以防术后腹胀及排便困难。术晨排空小便，以防术中误伤膀胱。(一)术后护理1.体位与活动术后当日取平卧位，次日可改为低半坐卧位，膝下垫一软枕，使髓关节微屈，以降低腹内压力和切口张力，减轻切口疼痛，利于切口愈合；传统疝修补术后35天可考虑下床活动。采用无张力疝修补术的患者可以早期下床活动。年老体弱、绞窄性疝、复发性疝、巨大疝者可适当推迟下床活动时间。7 .饮食患者术后612小时如无恶心、呕吐，可进流质，次日可进半流质，逐步改为软食或普食。肠切除、肠吻合术后应禁食、胃肠减压，待肠功能恢复后方可进流质，然后过渡为半流质、普食。8 .防止腹内压升高避免受凉引起咳嗽，指导患者在咳嗽、打喷嚏时用乎掌按压，保护切口；指导患者术后保持排便通畅，勿用力排便，如有便秘及时给予通便药物。因麻醉或手术刺激等引起尿潴留者，可肌内注射卡巴胆碱或针灸，以促进膀胱平滑肌收缩,必要时导尿。9 .维持体液平衡绞窄性疝行肠切除、肠吻合术后应继续禁食禁饮，给予静脉补液和支持治疗，以维持水、电解质和酸碱平衡，促进术后康复。10 并发症的预防和护理(1)预防阴囊水肿为避免阴囊内积血、积液并促进淋巴回流，术后可用丁字带将阴囊托起，同时，密切观察阴囊肿胀情况。(2)预防切口感染手术前应做好阴囊及会阴部的皮肤准备，避免损伤皮肤。术后合理应用抗生素。保持切口清洁、干燥，发现敷料污染或脱落应及时更换。严密监测体温、脉搏变化及密切观察切口有无红、肿、疼痛等感染迹象，若发现应尽早处理。(三)健康教育1.避免腹内压升高向患者宣教应避免受凉咳嗽、便秘，婴幼儿应避免经常哭闹等致腹内压升高的因素。2.出院指导(1)注意休息与活动，每日保持充分休息与活动，逐渐增加活动量，出院后3个月内避免重体力劳动或提举重物。(2)用疝带治疗的患者，在应用疝带时要经常检查压迫位置是否正确、及时调整松紧度，避免引起疝内容物受压。(3)定期随诊，若有疝复发，应及早诊治。十、护理评价(1)患者疼痛是否减轻或能耐受。(2)患者是否掌握有关预防腹内压升高及疝复发的知识。(3)患者体液代谢是否维持平衡，或出现的代谢紊乱是否得到纠正。(4)患者有无并发症发生，或并发症是否得到及时发现和处理。(5)患者焦虑、恐惧是否减轻，情绪是否稳定。