ICU患者泌尿系结石诊疗救治进展.docx

ICU患者泌尿系结石诊疗救治进展泌尿系结石是肾、输尿管和膀胱等结石的总称。其中肾和输尿管结石称为上尿路结石；膀胱和尿路结石称为下尿路结石。泌尿系结石多见于青壮年。上尿路结石左右侧的发生率无明显差别，双侧结石占10%20%,同一器官内有多个结石者约占20%O一、病因1 .环境因素(I)自然条件：热带地区天气炎热，出汗较多，增加尿浓缩程度；日照时间长，人体维生素D形成旺盛也是结石形成的促进因素。(2)营养因素：经济落后营养水平低的地区下尿路结石发生率高。随着营养水平提高，下尿路结石减少，上尿路结石却明显增多。2 .个体因素一般认为黑色人种结石病发生率低；某些与结石有关的疾病，如胱氨酸尿症、肾小管性酸中毒等与染色体显性或隐性遗传所致的肾小管功能障碍有关；原发性高草酸尿症、高嘿吟尿症和某些高尿酸血症也与先天性的酶缺陷有关。饮水少，尿液易浓缩；进食肉类过多，因嘿吟含量大，尿酸增高，pH值降低，易于形成尿酸结石，蔬菜(尤其是菠菜)含草酸多，过食增加尿中草酸排泄，易于形成草酸盐结石等。甲状旁腺功能亢进、痛风、制动综合征（截瘫或外伤等引起的长期卧床）等均可因高尿钙、高尿酸症、继发感染等促使结石形成。3 .尿路因素尿路梗阻致尿流不畅是结石形成最重要的局部因素。感染和尿中异物都是促使结石形成的重要因素。二、病理生理按照结石的主要成因，将结石概括地分为代谢性（原发性）和感染性（继发性）结石两大类。代谢性结石多为尿酸盐、草酸盐、胱氨酸和黄嘿吟结石。感染性结石多为磷酸盐结石。不论结石成因和部位，均可引起下述三方面的病理及病理生理变化。1 .局部机械性损伤结石可引起尿路黏膜充血、水肿、形成溃疡及出血。黏膜长期受刺激偶可引起鳞状细胞癌。周围组织可发生炎症及纤维化，造成炎症性狭窄及继发性憩室。2 .尿路梗阻无论任何部位的结石均可造成梗阻及梗阻以上部位积水。肾和输尿管结石可造成肾及输尿管积水，膀胱及尿道结石可致排尿困难或尿潴留。长时间梗阻最终均将合并感染及梗阻性肾病。3 .感染结石使尿液淤滞易并发感染，以大肠杆菌最多见,重者可导致积脓和肾周围炎。三、临床表现1.肾和输尿管结石肾结石位于肾盏和肾盂中，较小者常位于肾下盏。输尿管结石绝大多数来自肾脏，常停留于肾盂输尿管交界处、输尿管越过骼血管处和输尿管的膀胱壁段等三个解剖狭窄处。主要症状为疼痛和血尿，极少数病人可长期无症状。（1）疼痛：肾结石疼痛多位于肾区或小腹部。疼痛性质多为隐痛或钝痛，系较大结石在肾孟或肾盏内压迫、摩擦或引起肾积水所致。较小结石在肾盏或输尿管中移动，引起平滑肌痉挛，可致突发绞痛，绞痛沿输尿管向下腹部、外阴部和大腿内侧放射，有时可导致血压下降。输尿管末端结石可引起尿频、尿急、排尿终末疼痛和里急后重等症状。（2）血尿：多发生于绞痛之后。出血程度与损伤严重度有关，可为肉眼血尿，亦可为镜下血尿。（3）脓尿：继发感染时，尿中可出现大量脓细胞。（4）肾积水及梗阻性肾病：如肾积水时除有肾区疼痛症状外，可扪及肿大肾脏。梗阻性肾病严重时肾功能减退。2 .膀胱结石多见于10岁以下男孩和患前列腺增生的老人。主要症状为膀胱刺激症状（尿频、尿急、排尿终末疼痛等），活动时更明显，睡眠时减轻。典型症状是排尿时突然尿流中断，并发生剧烈疼痛，向会阴及阴茎头部放射，改变体位后疼痛缓解，且可继续排尿。结石损伤黏膜时，可致终末血尿；合并感染时，出现脓尿。3 .尿道结石结石绝大多数来自膀胱和肾脏，极少数在尿道憩室内或尿道狭窄的近端形成。主要症状为尿痛、尿线变细，血尿等，也可引起急性尿潴留。合并感染时，出现脓尿。四、诊断1 .根据临床表现凡血尿伴疼痛都应考虑本病。偶有尿中排石者可确诊。2 .X线平片90%以上结石可在X线平片上显影，其显影程度与结石含钙多少有关。胱氨酸和尿酸结石常常不显影,可行尿路造影确诊。3 .静脉尿路造影对了解肾盏肾盂形态及肾功能状态有较大帮助，阴性结石在显影的肾盂内表现为透明区，类似占位性病变。4 .膀胱镜检查及逆行造影此检查有一定的痛苦，并有继发感染可能，故不作常规检查，但对静脉尿路造影仍难以诊断的病例，可行此检查协助诊断。5 .B型超声波检查可发现X线不显影的结石，并有助于发现肾盂积水。6.寻找引起结石的原因除常规的血、尿生化检查外，应积极查找引起结石的原因，如甲状旁腺激素（PTH）测定、钙负荷试验等。五、救治措施泌尿系结石的治疗原则不仅是解除病痛，保护肾功能，而且尽可能消除病因，防止结石复发。1 .去除病因积极寻找及确定病因，给予积极特效治疗，如摘除甲状旁腺瘤等。2 .去除已有结石包括排石、溶石、碎石及手术取石等。(1)排石：主要用于输尿管结石，结石横径在06cm以下，且无严重积水者。方法为清晨服排石汤(主要成分为金钱草、石苇、车前子、滑石)，然后服双氢克尿嘎2550mg,饮水1500ml。Ih后再饮水150Om1,皮下注射吗啡Iomg；再过2h,针刺三阴交、肾俞、关元等穴位，并皮下注射新斯的明0.5mgo半小时后皮下注射阿托品0.5mg,然后排尿。禁忌用于老年、体弱、心功能不良、青光眼、肾功能减退及结石过大和肾积水明显者。(2)溶石：纯尿酸结石可采用碱化尿液法，尿PH值达56时，尿尿酸溶解度增加6倍，PH值达7时，增加达36倍。口服法首选枸檬酸钾，静脉法可用5%碳酸氢钠或1/6M乳酸钠溶液(含钠167mmolL)o(3)碎石：体外冲击波碎石术(ESWL)是主要的非手术碎石法，绝大多数可获满意结果。(4)手术治疗：经皮肾镜取石术、输尿管镜取石术，可立即将结石钳出；也可用超声波粉碎然后冲出结石。膀胱结石还可经尿道插入各种碎石器械将结石钳碎、击碎、爆碎后冲洗出来。开放手术取石，如肾盂切开取石、输尿管切开取石、耻骨上膀胱切开取石等。3 .一般治疗及对症处理包括镇痛、解痉药物的应用、治疗感染及多饮水增加尿量等。有尿潴留等并发症时，应及时治疗。4 .防石治疗除多饮水及合理营养外，对饮食不能控制的代谢异常，可采用以下药物辅助治疗。(1)针对结石成分的药物：含钙结石用药包括：枸檬酸钾，每日用量60molL;磷酸纤维素钠，口服后在肠道内与钙离子结合成不溶性的复合物，从而减少钙的吸收及降低尿钙。喂嗪类利尿剂，能增加远曲小管对钙的重吸收,从而降低尿钙。枸椽酸钙可在肠道内与草酸结合，降低草酸盐吸收，从而降低草酸钙结石发生。正磷酸盐可提高血磷、间接降低尿钙。尿酸结石可应用别嘿吟醇；胱氨酸结石可用青霉胺、乙酰半胱氨酸和维生素C等。(2)增加尿中抑制结石形成物质：包括镁、枸檬酸钾等。近年研究证实中药中的五苓散、加味八正散等都有抑制草酸钙成石的作用。