长期护理保险护理需求评估报告（参考样张）.docx

长期护理保险护理需求评估报告（参考样张）一、参保人员基本情况1、姓名性别年龄联系电话2、身份证号社保卡号3、户籍地址：区街道（镇）居委（村）路号室邮政编码：居住地址：区街道（镇）居委（村）路号室邮政编码：二、评估机构基本情况1、区名称,街镇名称2、评估调查表编号3、组织评估单位:4、评估机构:5、评估调查员1：姓名工号签字评估调查员2：姓名工号签字评估调查员3：姓名工号签字三、评估调查时间1、受理日期：年月日2、完成调查日期：年月日四、评估情况1、评估类型：初次评估复核评估终核评估状态评估期末评估2、评估软件评定护理需求等级：O级1级2-3级4级5-6级7级3、集体评审评定护理需求等级：O级1级2-3级4级5-6级7级4、确定护理需求等级：O级1级2-3级4级5-6级7级五、需要说明的情况六、建议评估类型1、建议：状态评估期末评估2、建议状态评估时间：年月3、建议期末评估时间：年月七、选择服务机构类型：口养老机构社区居家服务机构选择护理服务机构名称：评估机构负责人签字：日期：年月日