第20届山东省青少年机器人竞赛骨干教练员培训班疫情防控个人健康信息承诺书.docx

第20届山东省青少年机器人竞赛骨干教练员培训班疫情防控个人健康信息承诺书个人姓名身份证号电话住址所乘交通工具及车次、时间住宿地点及时间L本人过去14日内，是否出现发烧、干咳、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、腹泻等症状？口是口否2.本人是否曾被诊断/疑似/无症状等病例？口是口否3.本人是否与确诊患者有过密切接触？口是口否4.本人前14天是否与重点疫情地区人员有密切接触？是否5.本人前14天是否去过国内国外等疫情中高风险地区？口是否6.本人参赛途中是否严格进行自我防护（全程佩戴一次性医用口罩等）？口是口否本人承诺：我将如实逐项填报个人健康信息申报承诺书，如实登记个人近期旅居史、接触史、身体健康状况等情况，参赛期间主动出示个人健康码，接受体温检测，并全程佩戴口罩。如因隐瞒、虚假填报或不配合疫情防控相关检查工作引起检疫传染病传播或者有传播严重危险而影响公共安全的后果，本人将承担相应的法律责任，自愿接受有关法律法规处罚。承诺人签名：填写日期：