收养申请家庭情况声明（样本）.docx

附件3收养申请家庭情况声明（样本）本人，男，身份证号码：，本人，女，身份证号码：,已有子女一名（其中包括：亲生子女一名；养子女一名；继子女名）。本家庭资产（包括固定资产和流动资产）约为万元，家庭收入约为万元/年，负债约万元；根据中国人民银行征信平台，家庭成员个人信用信息提示的内容为。本人及共同生活家庭成员均不存在以下七种情形：（一）弄虚作假，伪造、变造相关材料或者隐瞒相关事实；（二）参加非法组织、邪教组织；（三）买卖、性侵、虐待或者遗弃、非法送养未成年人，及其他侵犯未成年人身心健康；（四）有持续性、经常性的家庭暴力；（五）有故意犯罪行为，判处或者可能判处有期徒刑以上刑罚；（六）患有不适合收养未成年人的精神类疾病、传染性疾病、重度残疾或者智力残疾、重大疾病；（七）吸毒、酗酒、赌博、嫖娼等恶习。以上声明完全真实，如有虚假，愿承担相应的法律责任，本人愿意积极配合收养评估机构调查核实上述情况。收养申请人签名（男）：收养申请人签名（女）：年月日