苏州市职工工伤劳动能力鉴定申请表.docx

苏州市职工工伤劳动能力鉴定申请表流水号:申请信息单位全称工伤职工彩色一寸免冠照片单位联系人移动电话单位送达地址省市县（市区）职工姓名公民身份号码（社会保鸥）职工联系人移动电话职工送达地址省市县（市区）参保信息工伤时职工是否参加工伤保险口是口否工伤职工受伤诊断治疗及伤情稳定后残疾和功能情况简介事故发生/职业病诊断时间年月日认定工伤决定书编号受伤害部位/职业病名称伤情稳定后残疾和功能情况简介：申请类型申请人类别（可多选）用人单位口工伤职工或者其近亲属口社会保险经办机构申请类别初次鉴定复核鉴定复查鉴定再次鉴定鉴定项目劳动功能障碍程度等级鉴定生活自理障碍程度等级鉴定确认项目口安装辅助器具的确认口旧伤复发的确认停工留薪期延长的确认口法律法规规定的其他确认事项申请劳动能力鉴定理由申报事项确认栏申请复核及再次鉴定需填写的信息内容收到初次（复查）鉴定结论书日期（结论送达部门盖章确认）年月日结论书编号、鉴定结论申请复核鉴定日期申请再次鉴定需填写的信息内容收到市级劳动能力复核鉴定结论书日期年月日结论书编号、鉴定结论申请再次鉴定日期劳动关系是否续存口是口否申请材料1.认定工伤决定书复印件；2.工伤职工居民身份证复印件；3.按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的门诊病历、影像报告、出院小结等完整有效的病历材料；4.申请复查鉴定还应提供历次鉴定结论复印件；5.劳动关系续存证明材料（复查鉴定时提供）；6.劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。被鉴定人（签名）年月日单位（公章）年月日本人经治疗和康复后，伤情已基本稳定；承诺所填写内容和提供材料真实准确有效，否则承担相应的法律责任。承诺人（签名）年月日注：1.填表请用黑色钢笔、签字笔，字迹工整。2 .如鉴定过程中发现仍需康复治疗的，作出劳动能力鉴定结论的期限相应顺延。3 .“残疾和功能情况”载明的伤情要与认定工伤决定书描述的伤情部位一致。4 .复核鉴定应在收到初次鉴定结论之日起15日内提出申请；再次鉴定应在收到复核鉴定结论之日起15日内提出申请。5 .复查鉴定应在自上一次作出鉴定结论之日起1年后，且在工伤保险关系续存期间提出申请。通讯地址：号固定电话：流水号:被鉴定人信息职工姓名用人单位全称以下内容由劳动能力鉴定委员会填写鉴定科目伤情介绍受伤情况事故发生时间与受伤害经过简述：查体时间及情况：鉴定依据专家组意见：1 .劳动功能障碍程度，经鉴定符合伤残级；2 .生活自理障碍程度，经鉴定符合生活自理障碍；进食口能口不能穿衣、洗漱口能口不能翻身口能口不能自主行动口能口不能大、小便口能口不能3 .配置辅助器具确认，经鉴定同意安装4 .其他：o鉴定专家签名：1.2.3.年月日劳动能力鉴定委员会结论：经审定，符合：伤残级；生活自理障碍；确认O苏州市劳动能力鉴定委员会年月日