患者病情评估与再评估制度.docx

病人评估与再评估制度1 .目的保障患者从入院至出院，得到医务人员客观科学的病情评估,且据评估结果作出及时科学的诊疗、护理计划。2 .范围适用于全体护理人员。3 .权责护理人员对所有接诊患者进行病情的初始评估和再评估，并根据评估结果，按照护理常规制定相应护理计划、护理措施，并落实执行，按规定完成护理文件书写。4 .定义（无）5 .流程（无）6 .内容6.1 评估范围：凡接诊患者均应进行病情评估，包括入院时、手术麻醉前、急危重患者的病情评估、住院病人再评估、手术后评估、出院前评估等内容。6.2 初始评估:新住院患者初始评估在患者入院8小时内完成，主要包括：一般资料、生命体征、认知/感知/社会/心心理、饮食等，评估后填写在入院护理评估单上。6.3 再评估：患者住院期间要定期进行再评估6.3.1护理再评估的内容主要包括生命体征、病情变化、护理措施与成效、健康教育措施与成效、与护理措施密切相关的实验室及特殊检查的阳性结果及专科阳性结果。6.3.2病危患者至少每2小时评估一次,病重患者至少每4小时评估一次；6.3.3下列情况需对患者随时评估记录：6.3.3.1判断患者对药物、治疗及护理的反应；6.3.3.2手术、创伤性检查、治疗及镇静、麻醉过程的前后；6.3.3.3输血；6.3.3.4对于医嘱要求的评估项目，遵医嘱执行。6. 3.4将评估结果记录与护理记录单中。6.4 专项评估：压疮风险评估、坠床跌到风险评估、疼痛评估、自理能力评估、导管危险因素评估、围手术期评估等，根据初始评估的结果，按照相关护理常规、制度对专项评估内容进行再评估并记录于专项评估记录单中。6.5 对患者的护理评估要客观真实，护士亲自询问和查体后按照护理评估单的项目逐一填写，不得有漏项，护理评估内容不得抄袭医生病历，更不得编造，当评估结果与医师不一致时，要与医师共同探讨，以求护理评估的客观性和准确性。7.表单7. 1患者护理评估项目表，详见附件NU-F0-0528.参考8. 1患者护理评估制度EBOL.9. 附件（无）患者护理评估项目表评估项目时限要求及评估时机记录文件住院病人初始评估病人入院后8小时内入院患者护理评估单住院病人再评估1、病危患者至少每2小时评估一次。2、病重患者至少每4小时评估一次。3、下列情况需对患者随时评估记录：判断患者对药物、治疗及护理的反应、手术/创伤性检查/治疗及镇静/麻醉过程的前后、输血；对于医嘱要求的评估项目，遵医嘱执行。护理记录单疼痛评估1、首次评估，病人入院后8小时内完成。2、以后每日常规评估1次。3、疼痛评分25分时，通知医生，遵医嘱执行。如未给予干预措施，护士q4h评估疼痛，直至疼痛评分5分。4、对于进行疼痛治疗的患者:镇痛治疗方案更改后；非消化道途径给予镇痛药物后30min;口服途径给予镇痛药物后1小时；护士应再次评估患者对疼痛治疗的反应及是否有疼痛治疗相关并发症并在疼痛记录单上记录。首次：填写在“入院患者评估单上”及“体温单”上；常规评估：填写在体温单上；25分启用“疼痛评估单:压疮1、首次评估，病人入院后8小时内完成。首次:“入院患者护评估2、Braden评分213分的患者，每周至少进行评估一次。3、Braden评分W12分但9分的患者，每周至少进行评估两次。4、Braden评分W9分的患者，每天至少进行评估一次。5、病情突然发生变化者，随时评估。6、护士长要对科室压疮及Braden评分W12分的患者动态评估，每周至少一次。理评估单”及“患者压疮风险评估与报告表”动态患者压疮风险评估与报告表”跌倒/坠床风险评估1首次评估，病人入院后8小时内完成。2、评分225分W45分之间，每周评估宣教一次。3、评分45分每周评估宣教二次。评估时机：1、门急诊患者就诊时；2、住院患者入院、转科8小时内及按危险等级要求时间；3、患者病情变化时，如意识、肢体活动改变、手术后、镇静后和侵入性操作后，第一次下床前等；4、服用影响意识或活动的药物。首次：入院患者护理评估单及“预防跌倒/坠床评估表”动态：“预防跌倒/坠床评估表”自理能力评估1、首次评估，病人入院后8小时内完成。2、自理能力变化时需评估。首次：“入院患者评估单”及“患者日常生活活动(ADD评估记单，动态：“患者日常生活活动(ADD评估记录单”导管危险因素评估1、评分V5分，每周评估一次，有情况随时评估；2、评分58分，至少每天评估一次，有情况随时评估；3、评分29分，至少每班评估一次，有情况随时评估。首次：“导管危险因素评估记录单”动态："导管危险因素评估记录单”