医院护理文件书写规范.docx

1 .目的指导护理人员规范书写护理文件。2 .范围适用于全体护理人员。3 .权责护理人员按照本规范书写护理文件，并按要求保管护理文件。4 .定义（无）5 .流程（无）6 .内容6.1 护理文件书写使用蓝黑签字笔。6.2 护理文件眉栏及各项内容按要求逐项填写，不得有空项、漏项。6.3 书写内容应当客观、真实、准确、及时、完整。6.4 书写要使用中文、医学术语及通用外文缩写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。避免使用自编缩略语、俗语、习语等。6.5 书写文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。6.6 书写过程中出现错字时，应划双横直线于错字上，在其后或上方正确书写并签上修改者全名，不得采用舌上粘、涂等方法掩盖或去掉原来的字迹。6.7 由合法执业护士书写护理记录，书写完毕，签全名，盖章无效。6.8 未取得职业资格的护士书写记录后，由带教老师审阅无误后，签署二人全名（带教老师/被带教护士）。6.9 实习人员书写的护理文件，应经本医疗机构合法执业护士审阅、修改并签名。6. 10因抢救患者未及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。7. 11护理文件书写内容，每页修改不能超过三处。8. 12护理文件书写时间以二十四小时格式表示。9. 13护理文件应按照要求纳入病案资料保存。7 .表单（无）8 .参考8.1 优联耳鼻喉医院护理制度2015年版9 .附件（无）