危重病人的病情观察及护理技巧.docx
危重病人的病情观察及护理技巧生命体征不稳定，病情变化快，两个以上的器官系统功能不稳定，减退或衰竭病情发展可能会危及到病人生命。我们称这一类病人为危重病人。常见危重症分类1、脑功能衰竭：如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。2、各种休克：由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。3、呼吸衰竭：包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为I型呼衰（单纯低氧血症Pa0260mHg,PaCO2正常或降低）11型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留Pa0260mmHg,PaC0250mmHgo4、心力衰竭:如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭5、肝功能衰竭：表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。6、肾功能衰竭：可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（后者又称为“尿毒症”）o危重病人的观察护理工作及护理技巧（一）一般情况的观察1、发育和营养发育是以身高、胸围、体型、身体各部分的对称性的年龄比较来估计。营养以皮肤、毛发、皮下脂肪和肌肉发育来判断。2、面容与表情面容和表情可以反映病人的精神状态与病情的轻重缓急。临床上常见的典型面容为急性病容、慢性病容、贫血面容等。如高热病人，表现为两颊潮红、呼吸急促、口唇干裂等急性病容；休克病人表现为面色苍白、出冷汗、口唇紫为等重病面容；3、姿势与体位病人的动静姿势和体位常与疾病有关，不同的病症可使病人采取不同的体位。多数病人一般安静平卧，活动自如，称为自动体位。极度衰竭或神志不清、意识丧失的病人，因不能随意移动其躯干和四肢，需由他人搬动称为被动体位。4、皮肤与粘膜某些疾病的病情变化可通过皮肤粘膜反映出来。如休克病人皮肤潮湿、四肢发冷、面色苍白；巩膜和皮肤黄染时表示黄疸，常是肝胆疾病的症状；心肺功能不全的病人因缺氧而使皮肤粘膜、特别是口唇及四肢末梢出现紫细；失水病人皮肤干燥、弹性降低。因此，观察病人时应注意皮肤的弹性、颜色、温度湿度及有无皮疹、出血、水肿等情况。对长期卧床病人还应观察压疮好发部位的皮肤色泽及变化情况。5、饮食与睡眠饮食在疾病治疗中占有重要位置，故应观察病人的食欲、食量、饮水量、有无厌食和嗜食异物等情况以及治疗专用饮食的情况。如糖尿病病人饮食控制的好坏与治疗效果有密切关系。睡眠的深浅、时间的长短、有无失眠或嗜睡等现象均应仔细观察。对肝昏迷或脑溢血病人意识丧失后发出的鼾音要仔细辨别，如有怀疑，可观察病人能否唤醒，了解有无意识障碍。6、排泄物和呕吐物的观察(1)尿、粪便的观察二便的观察对疾病的诊断和治疗有密切关系。(2)痰液的观察肺、支气管发生病变、呼吸道粘膜受到刺激，分泌物增多，可有痰液咳出。如肺炎双菌性肺炎咳出铁锈色痰；肺水肿病人咳出粉红色泡沫痰；支气管扩张病人痰量多，每日可达数十到数百毫升，多为黄色浓性痰，静置后可分为三层。因此，观察痰液的性质、颜色、气味和量对疾病的诊断有一定的帮助。(二)生命体征的观察生命体征的观察贯穿于对患者护理的全过程，在患者病情观察中非常重要。当机体发生病情变化时，生命体征也就随之发生相应的改变，观察的重点应放在动态变化方面，因为它们反映了整个机体的情况，常是病情严重的信号。(三)意识状态的观察意识状态是大脑功能活动的综合表现，是对环境的知觉状态。反映疾病对大脑的影响程度，是病情严重与否的表现之一。如肝昏迷、脑溢血、脑炎等均可引起不同程度的意识障碍。意识障碍是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。临床上将意识障碍依轻重程度分为：1、嗜睡是最轻的意识障碍，患者陷入一种持续的睡眠状态，患者可以被唤醒，醒后也能回答问题和配合检查，但是刺激消失后很快入睡。2、昏迷是高度意识障碍，按其程度可分为；(1)浅昏迷意识大部分丧失，无自主运动，对周围事物及声光刺激均无反应，但对强烈的刺激如压迫眶上缘可出现痛苦表情即躲避反应。瞳孔对光、角膜、瞳孔、吞咽、咳嗽等反射均存在。呼吸、血压、脉搏等一般无明显改变。二便潴留或失禁。注意观察意识状态，监测生命体征，保持呼吸道通畅，维持营养，保持二便通畅。(2)深昏迷意识完全丧失，对任何强烈刺激均无反应，腱反射、吞咽、咳嗽、瞳孔等反射均丧失，四肢肌肉松弛，深浅反射均消失，大小便失禁或潴留，生命体征亦出现不同程度的障碍，呼吸不规则，有暂停或叹息样呼吸，血压下降。注意生命体征的观察监护。对持久昏迷气管切开者应保持呼吸道通畅。纠正酸碱和水电解质紊乱，防止各种并发症发生，维持热量供应，鼻饲流质食物。（四）瞳孔的观察瞳孔变化是许多疾病病情变化的重要指征，特别是颅脑疾病、药物或食物中毒、昏迷等。观察瞳孔要注意两侧瞳孔的形状、对称性、边缘、大小及对光反应。1、正常瞳孔在自然光线下为25mm,两侧等大、等圆、边缘整齐，对光反应灵敏。当光线照射瞳孔时双侧瞳孔立即缩小，移去光源后又迅速恢复原态。当一侧瞳孔受到光线刺激后，对侧也立即缩小。2、异常瞳孔瞳孔直径小于2mm为缩小，大于5mm为扩大，不同病情可引起瞳孔的不同变化。双侧瞳孔扩大，常见于颅内压增高、颅内损伤、颠茄类药物中毒；双侧瞳孔缩小，常见于有机磷农药、吗啡、氯丙嗪等药物中毒；双侧瞳孔忽大忽小，可为脑疝的早期症状，因颅内占位性病变对脑干的压迫，而引起瞳孔大小异常；一侧瞳孔扩大、固定表示同侧硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿或脑肿瘤的发生，危重病人瞳孔突然扩大，常是病情急剧变化的标志。双侧瞳孔散大常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒及濒死状态瞳孔对光反应以拇指和食指分开上下眼睑，露出眼球，用电筒光直接照射瞳孔，以观察瞳孔对光线的反应是灵敏、迟钝或消失。危重或昏迷病人，根据程度不同，对光反应可以存在迟钝或消失。当瞳孔大小不随光线刺激而变化时，为瞳孔对光反应消失，常见于危重或深昏迷患者。总结此外，注意观察清醒病人的心理变化，及时满足病人的需求，尊重病人的权利，保护病人的自尊。及时鼓励、安慰、疏导病人，解释说明各种抢救措施的目的，关心理解病人，缓解病人的心理压力。通过敏锐的观察，及时发现监护仪器参数变化和病情变化，使患者得到及时处理而转危为安。
