医院关于规范病案首页填写的规定.docx

关于规范病案首页填写的规定为进一步规范病历首页的填写，确保病案质量和医疗信息的及时、准确收集，根据卫生部2011版关于修订下发住院病案首页的通知（卫医发2001286号）和江西省病历书写规范（试行）的要求，对我院住院病历首页的填写做如下规定：一、职责规定1、住院处：负责病历首页患者基本信息的收集、录入及住院费用提供。应设立明显的告示，提醒患者提供真实信息。如患者急诊入院或因其他特殊情况，无法采集患者全部基本信息时，住院处有责任提醒患者或其家属在住院后向主管医师提供相关信息。基本信息一旦录入，未经医务科审查批准不得更改，如患者姓名、性别、年龄等。2、临床医师：如果住院处无法采集患者全部基本信息，由主管医师负责在患者入院后补录。患者出院或死亡24小时内，主管医师负责完成住院病历首页中其它医疗信息，并用A4纸张打印，按规定审签，归入出院病历。3、病案统计室：负责确认疾病诊断、手术、病理编码，根据病历首页信息进行医疗信息的统计。4、信息科：负责有关的技术支持。5、医技科室：应在规定时间内发出检查报告，病人出院后的检查报告单由临床医师负责送到病案统计室归入病历。二、病历首页书写的质量规定1、病历首页是病历中信息最集中、最重要、最核心的部分，要求按照卫生部关于修订下发住院病案首页的通知（卫医发2001286号）真实、准确、完整、规范。2、要使用中文和医学术语，按照ICD10国际疾病分类准确填写诊断，编码书写清楚，医师和护士的签名清晰可辨。3、病历首页书写质量属终末病历检查内容，并纳入绩效考核。4、因患者基本信息录入不全或错误造成患者投诉的，由信息录入人员承担全部责任。