省级职业病诊断鉴定申请表.docx

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省级职业病诊断鉴定申请表.docx

省级职业病诊断鉴定申请表申请鉴定人名称经办部门地址邮政编码联系人电话申请及被申请鉴定人劳动者姓名性别年龄电话地址身份证号劳动者代理人姓名电话身份证号地址邮编用人单位名称法人姓名地址用人单位代理人姓名工作单位邮编地址电话职业病诊断机构名称联系人地址电话诊断结论市级鉴定结论申请鉴定事由及鉴定要求:申请人（签字或公章）:1、2、3、4、注：省级职业病诊断鉴定申请需要提交的相关材料:省级职业病诊断鉴定申请表一份省级职业病鉴定申请书一份职业病诊断证明书复印件一份市级职业病鉴定书复印件一份5、用人单位营业执照复印件6、用人单位法人和代理人身份证复印件7、用人单位法人委托书（法人签字并加盖公章）原件8、劳动者和代理人身份证复印件9、劳动者与代理人的亲属关系证明或委托书原件

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