济宁医学院医学伦理审查申请表Ι.docx

日期:济宁医学院医学伦理委员会（盖章）一涉及人体生物医学研究项目（药物及器械临床试验、新技术应用等）的申请序号（由委员会统一填写）项目依托单位项目名称项目起止时间项目类别A.新药物临床试验B.新器械临床试验C.新技术应用D.人体标本收集E.其他（请注明）：申请人（项目负责人）简要信息姓名性别学历科室办公电话传真移动电话电子邮箱通信地址邮政编码目前主要研究方向联系人简要信息（如无，可不填）姓名性别学历科室办公电话传真移动电话电子邮箱通信地址邮政编码申请人（项目负责人）承诺：以上所填内容（包括表二的各附件材料）均属实，如获批准，我将严格按照提供的方案进行研究，并遵守济宁医学院医学伦理委员会的相关规定。申请人（项目负责人）签字：日期：申报二级单位领导意见（如果领导是研究者，请副主管签字）：我已审查本研究项目，研究设计和方法合理，研究者有足够的资金保障开展研究。因此我单位同意开展此项研究，希望得到济宁医学院医学伦理委员会的进一步审查。单位领导签字：日期：单位名称（盖章）济宁医学院医学伦理委员会审批意见:在提交济宁医学院医学伦理审查申请表（表I,签字盖章一式一份）的同时，还需提交以下材料一式一份到济宁医学院医学伦理委员会办公室：一、研究方案及支持性文件二、研究团队一览表三、研究工作基础四、安全措施及应急预案五、研究知情同意书（包含对研究对象因参加研究而给予的任何补偿的说明）六、免知情同意申请书（对已存在数据进行分析，非直接采集研究对象信息或样本，无需知情同意书的情况）七、其他相关文件伦理编号有效期项目名称研究人员专业方向研究内容摘要审经伦理委员会评审，研究者的资格和经验符合实验要求，研究设计批符合科学性和医学伦理学原则，同意其开展相关研究。意济宁医学院医学伦理委员会（盖章）见20年月日