15消毒供应中心（CSSD）感染防控评估工具.docx

消毒供应中心（CSSD）感染防控评估工具管理要求15分考核内容1 .将消毒供应工作纳入医疗质量管理，保障医疗安全。1分2 .医院需消毒或灭菌的复用器械应采取集中管理的方式（包括低温灭菌）；2分3 .CSSD科室应建立完善的感染管理小组；监督检查本科室内感染预防与控制措施落实情况。1分4 .建立健全岗位职责与管理制度、健全质量管理追溯制度；建立准确、完善的突发事件的应急预案。2分5 .消毒员应具备的职业条件（持压力容器操作证上岗证）。1分6 .应根据工作分区要求采取相应标准预防的防护措施；掌握职业暴露发生后处理原则；发生职业暴露后知晓上报流程。2分7 .科室人员手卫生符合医务人员手卫生规范的要求。2分8 .建立器械追溯信息系统。2分9 .每月组织科内相关感染知识培训，如有条件应每两年参加市级以上相应的培训。2分检查方式检查材料（记录、制度、流程等）查看上岗证；查看培训计划及记录布局流程环境10分考核内容4分1 .建筑周围环境应清洁、无污染源；区域相对独立，内部通风、采光良好，符合标准要求。2分。2 .工作区应“三区”划分清楚标志明显：物流由污到洁不交叉、不逆行；人流、空气流由洁到污不得逆行。2分3 .去污区、检查包装及灭菌区之间应设洁、污物品传递通道，并分别设人员出入缓冲间；去污区、检查包装区应采用封闭式洁具间设计；去污区空气采用机器通风的，并保持负压状态。2分4 .环境清洁、无灰尘，各区拖把、抹布分开使用，标识清楚、保持干燥。2分5 .工作三个区温度、相对湿度、照明及机器通风应符合WS310.1-2016中7.2.6要求。2分检查方式现场查看，每项不符合扣2分设备设施及耗材15分考核内容4分1 .应根据规模、任务及工作量，合理配置清洗、消毒、灭菌设备及配套设施。2分2 .应有封闭式的污物回收器具（封闭箱、封闭车）、分类台、手工清洗池、压力水枪、压力气枪、超声清洗装置、干燥设备、绝缘监测设备医用热封机及相应清洗用品等。3分3 .应配备无菌物品存放设施（存放柜、架）及运送器具（封闭箱、封闭车）等。2分4 .根据功能分区和岗位的不同需求，相应配备职业防护用品。2分5 .应选用符合国家相关标准和规定的清洗产品：清洁剂、消毒剂、润滑剂等。2分6 .选择及应用合格的包装材料，消毒灭菌监测材料。2分7 .选用合格的洗涤用水、灭菌蒸汽用水。2分检查方式现场查看，查看配置完好及使用情况；查看产品性状及产品合格证书质量控制及可追溯记录34分考核内容4分1 .收、送物品时，污洁分开，回收物品有专用密闭容器，分类放置，不在诊疗场所清点交接；污染物品应集中清点、核查。2分2 .回收工具每次使用后应清洗、消毒，干燥备用。洁、污车辆应每天清洗、消毒。2分3 .清洗处理各类物品过程符合要求，酶浓度比例达标按规定及时更换；特殊感染类器械、器具和物品处理符合规范要求。2分4 .应用目测法和带光源放大镜逐件进行检查，清洗质量不合格应重新处理。1分5 .物品（器械）清洗质量：光亮、无锈、无污迹；玻璃制品清晰、透明、不挂水珠、无裂痕；橡胶制品不粘连、不变形；金属容器清洁严密，无锈、无漏；带光源器械绝缘性能良好。5分6 .包装应符合规范要求，禁用破损包布、缝合拼接包布和传统硬质储槽；使用的纺织品应一用一清洗。2分7 .包装应标明物品名称、包装者、失效日期、灭菌日期、锅次、锅号等六项信息。2分8 .使用预真空压力蒸汽器应每天运行前做BD测试，合格后方可使用。2分9 .灭菌物品装载、卸载符合标准02分10 .应有清洗、消毒、灭菌操作的过程记录。2分11 .应在无菌物品存放区分类存放，专人管理；一次性物品应在去除外包装，进入存放区储存；无菌物品应存放于固定位置；消毒后直接使用的物品应干燥、包装后专架存放。4分12 .储存物品应在有效期内。2分13 .发放前应确认包装完整性和标识，发放时应确认其有效性，做到“先入先出。2分14 .发生意外时灭菌物品可召回，有相应措施；生物监测不合格时，立即停止使用，并召回上次监测合格以来尚未使用的所有灭菌物品。2分15 .记录具有可追溯性，清洗、消毒监测资料和记录保存26个月、灭菌质量监测资料和记录保存23年。2分检查方式查看记录，查清洗后的器械，查无菌器械，现场查看清洗消毒及灭菌效果监测20分考核内容4分1 .应由专人负责灭菌质量管理和效果监测工作。2分2 .更换清洗剂及消毒方法，应进行验证，灭菌器新安装、移位和大修后监测，并有记录；清洗后的器械采取正确的消毒方法。2分3 .每年采用清洗效果测试指示物监测清洗消毒器的清洗效果，有记录。2分4 .每月应至少随机抽查3个5个待灭菌包内全部物品的清洗质量，并记录监测结果。2分5 .每年检测清洗消毒器、灭菌器的主要性能参数，有记录。2分6 .压力蒸汽灭菌器应每年对压力和安全阀进行检测和校验。2分7 .对灭菌效果进行物理监测、化学监测和生物监测并符合标准。（压力蒸汽灭菌生物监测应至少每周一次；有环氧乙烷灭菌生物监测应每批次进行，有过氧化氢等离子体每天至少进行一次灭菌循环的生物监测，低温甲醛蒸汽灭菌生物监测应每周一次）。4分8 .标准生物测试包应符合标准要求；自制的测试标准包应符合相关要求。2分9 .在低温灭菌区安装有害气体超标报警器。2分检查方式查看监测设施、查看记录外来器械及植入物管理6分考核内容4分1 .外来器械和植入物的管理符合要求，清洗、消毒及灭菌应由CSSD统一处置。使用后应经CSSD清洗消毒方可交还。1分2 .应有外来器械管理制度，处理流程和监测措施符合标准0.5分，并有外来器灭菌要求说明书0.5分。1分3 .植入物应配备快速阅读器；快速压力蒸汽灭菌的不应使用于植入物的灭菌处理。2分4.有植入物及植入性手术器械灭菌效果生物监测每批次进行；植入物及植入性手术器械应在生物监测合格后，方可发放。2分检查方式查看记录、现场查看