2023妇产科良性疾病子宫切除途径的选择.docx

2023妇产科良性疾病子宫切除途径的选择对妇产科良性疾病采取子宫切除的治疗方案是最后的选择，也是不得已而为之的选择。无论何种途径和方式的子宫切除对患者都是一种伤害，这种伤害主要表现在生理上和心理上。而不同途径的子宫切除术也会不同程度地对患者造成二次损伤，没有哪种途径是最好的、创伤是最小的，应根据患者的基本情况、是否合并基础疾病、妇产科良性疾病的种类、是否同时合并其他妇科疾病、子宫的大小、子宫颈周围组织器官的情况、是否有手术史及既往手术的次数，以及患者的心理状况、医生的手术经验等进行综合判断。手术途径和方案的选择实际上没有统一的标准，我们应该建立一个相对统一的评判标准后再来对各种途径的子宫切除术进行评估。妇产科良性疾病切除子宫的目的是治疗疾病，但是不可避免地会造成创伤，这种创伤从大的方面讲有以下几点1)对人体固有解剖结构的破坏。(2)对患者心理上的伤害。(3)手术并发症导致的二次创伤。而这些方面都与解剖结构的复杂性、医生手术操作的熟练程度、手术时长、麻醉时长等有关。另外，我们还需要考虑从费用的角度、从美观的角度等方面综合考虑。1子宫的功能解剖功能(1)结构功能：子宫支撑作用，子宫借由宫颈周围韧带、阔韧带、圆韧带、盆底和骨盆肌肉等结构与周围组织和器官相连，维持其正常解剖位置，及与其他器官关系的稳定性，防止盆腔脏器脱垂等。（2）支持功能：子宫动脉发出卵巢支，以支持卵巢的部分血供。1.2生理功能（1）月经功能。（2）生育功能。（3）子宫收缩作用。（4）内分泌功能：子宫有分泌激素（如前列腺素、泌乳素、胰岛素样生长因子、松弛素、上皮生长因子、内皮素）、细胞因子及酶的作用，参与调节局部及全身的生理、病理过程。绝经前子宫与卵巢间的内分泌保持着精确而细微的动态平衡，对卵巢、垂体进行精细的内分泌调节。（4）免疫功能：子宫内膜表面的免疫细胞以及泌腺细胞分泌的黏液等物质具有防御和除菌作用，保护子宫内部不受病原微生物侵犯。2子宫切除对人体固有解剖结构的破坏导致的损伤对人体固有结构的破坏主要表现在以下方面。2.1 体表结构的破坏主要是开腹手术腹部皮肤的长切口，腹腔镜、机器人手术的多个小切口和单个中小切口，主要是影响腹部的美观，而经阴道手术没有这方面的影响。2.2 对盆底支撑结构的破坏导致的损伤子宫颈通过3对主要韧带将子宫固定在盆腔的中央，并维持其与前方膀胱、后方直肠、两侧输尿管子宫颈段的稳定；主韧带起始于子宫颈侧壁止于骼内血管，是固定子宫颈的位置、防止子宫下垂的主要结构；宫舐韧带起自子宫体和子宫颈交界处后面的上侧方，环绕直肠侧壁止于t氐尾骨前筋膜，维持子宫的前倾位置，也是固定直肠的重要结构；膀胱子宫颈阴道韧带，起于子宫颈阴道侧方及主韧带内侧，止于膀胱后侧壁，输尿管子宫颈段穿过此韧带进入膀胱，该韧带将子宫颈和膀胱紧密联系在一起，起到相关固定稳定的作用，同时对输尿管进入膀胱起到稳固和保护的作用；这3对韧带对于稳定盆底结构、防止子宫脱垂、膀胱脱垂、直肠脱垂具有重要作用。切除子宫破坏盆底结构完整性，对盆腔肌肉、韧带、血管及神经都有一定的损伤，可能导致女性盆底功能障碍性疾病（FPFD）:如压力性尿失禁（SUI）、大便失禁（FI）、盆腔脏器脱垂（POP）以及性功能障碍等。子宫切除术后妇女发生盆底功能障碍性疾病的风险是未行子宫切除术妇女的1.5倍。而子宫切除术在某些情况同时也是POP手术的一部分，未来再次行POP手术的风险降低了约30%2.3 对卵巢血供结构的破坏出现的损伤卵巢主要由两对血管供血：卵巢动脉和子宫动脉卵巢支，切除子宫将阻断子宫动脉对卵巢的供血；大部分情况卵巢动脉和子宫动脉卵巢支作为卵巢的主要供血动脉，个别情况子宫动脉卵巢支作为卵巢的唯一供血动脉；无论是何种情况，切除子宫势必对卵巢的血供造成影响，导致卵巢功能降低和卵巢早衰等。与子宫完整的女性相比，接受子宫切除术的女性卵巢功能降低的风险几乎是前者的2倍（定义为FSH40UL）；接受子宫切除术的妇女达到更年期（定义为FSH40UL）比未接受子宫切除术的对照妇女提前近4年接受子宫切除术的妇女总体抗米勒管激素（AMH）水平降低了23%;单纯全子宫切除与全子宫切除加双侧输卵管切除相比，同时切除双侧输卵管并不会加重对卵巢储备功能（血清AMH）及围绝经期症状影响。2.4 对泌尿系统功能的影响在子宫切除术中，切除宫旁组织时可能累及下腹下丛，导致术后短期排尿功能障碍和尿潴留。此神经丛也可以受到腹膜后血肿或直肠低位前切除术的影响，导致排尿功能障碍。研究发现，无论经阴道还是经腹全子宫切除术，术后第1年都会新出现或加重尿失禁的发生，且在全子宫切除术后10年内患者尿失禁的发生与其年龄呈显著正相关。2.5 对直肠肛管功能的影响双侧盆腔神经丛位于近阴道近端、直肠远端处，在分离、切断主韧带、宫t氐韧带及纯性分离膀胱时，可能会损伤盆腔自主神经丛及其分支。Kocaay等在一项前瞻性和纵向研究中发现，子宫切除术后1年、2年、3年、4年发生粪失禁的风险分别是4.8%、6.3%、6.0%和5.2%,发生便秘的风险分别是7.8%、8.2%、8.6%和5.3%。2.6 对性功能的影响目前，学术界关于子宫切除术对性功能的影响，尚未达成共识。理论上，子宫切除术改变了盆底的解剖关系、神经支配和血液供应，切除子宫颈对性唤起的影响、阴道润滑度降低、术后阴道缩短、患者的心理影响均可导致术后性功能障碍。但也有研究认为，疾病本身对女性性功能有负面影响，而子宫切除术解除了原有疾病，尤其是子宫良性疾病带来的不适，对患者术后性生活产生良性改善作用。相应的失去生育能力及手术相关并发症如出血、感染、输尿管损伤、膀胱阴道屡、直肠阴道屡、阴道残端瘦、盆腔粘连、血栓形成等。3子宫切除对女性心理的影响大多数回顾性研究发现，子宫切除术具有不良的心理效应。而相反的是，前瞻性研究发现子宫切除术具有有利影响，能够显著地改善盆腔疼痛和阴道出血。同时明显改善抑郁，疲乏，性功能紊乱以及其他有子宫良性疾病引起的症状。但是部分患者也出现了新的症状如潮热（13%）z体重增加（12%）,抑郁（8%）,焦虑（6%）,性欲减低（7%）。对于一些希望保存生育能力，具有较强的母性的患者子宫切除术仍带来严重的心理刺激和生理创伤，负面情绪严重时可引发心理疾病，并影响患者术后康复，仍需加强心理干预。早期发现卵巢衰竭并立即进行雌激素治疗能明显改善心理影响。长期的身体和心理影响：如骨质疏松、心血管病、情绪不稳定等。4各种途径子宫切除的优缺点全子宫切除术目前有4个途径，严格来讲就是3个途径：开腹、经阴道和经腹腔镜。开腹是最经典、最古老的，也是最基础的途径；经阴道是妇产科手术特有的途径，是真正意义上的自然通道；经腹腔镜途径是现代高科技时代的产物，也是目前最受医患欢迎的途径，其中包括多孔腹腔镜、单孔腹腔镜和机器人辅助腹腔镜。我们必须清醒地认识到，无论哪一种途径都是有创伤的，都是有各自的优缺点，都是不完美的。评价一种手术、一种术式、一种手术途径，我们应该从以下几个指标：手术难易程度、手术时长、麻醉时长（与前两者相关）、手术并发症等方面，其中最有量化指标的是手术并发症。查阅文献发现各种途径全子宫切除术的各种并发症发生率见表1o«1不同途在全广仃切除术并发疝发匕举惘况F术途径筋胱揪伤（）接尿竹揭伤（,）杨逋捌伤（,）神经糊彷（%）伤”裂开（%）经搜0.16-2.500.(M0.920.20-2.800.60-7.700.200.30-1.02经阴0.20-3.330.046.W0.10-1.700.60-1.700.200.10腹腔傩0.06-6.670.10-2.86O.I3-2.OO0.06-1.830.17-0.460.13-2.90机器人辅助救腔愉0.2()、2.46O.2O-().6()0.2001.850.20-2.-1.64手木途f肿(%)感染（%）其他（%）文字数（篇）例数（例）经频0.20-1.105.9018.61出一:1.6073418690183切口愈合不良:642&70经阴O.I6*6.(M)0.30-6.(X):0.104.00201923880.71-2.60030-6.67气肿:0.283.2162119806切口仙:0.31-2.22机器人辅助收腔奥0.623.281.10-4.(»阴道篇裂伤O82194786由于除机器人全子宫切除术开展的时间比较晚、例数少外，其他3种途径手术的例数非常多，足以说明问题。我们简单地分析一下，以开腹手术这个最为经典的手术途径为参照：（1）在膀胱损伤方面似乎腹腔镜手术稍多。（2）在输尿管损伤方面经阴道途径稍高。（3）在血管损伤方面开腹途径稍高。（4）在术后发生血肿方面经阻道途径的发生率稍高。（5）开腹途径在术后感染、出血、切口愈合不良的发生率远远高于其他3个途径。4.1 经腹途径全子宫切除的优缺点开腹全子宫切除术是最古老也是最经典的术式，是妇产科医生最基础的、必须掌握的手术途径，也是其他3个途径手术的最后保障。开腹手术具有可视、可触及的优势，具有出现紧急情况可快速处理的优势（例如大出血的处理），具有在复杂情况（例如盆腔广泛粘连）完成复杂手术保障安全的优势，其最受人诟病的一是切口大不美观，二是术后疼痛。先说说切口，开腹全子宫切除术的腹部切口可为纵切口也可为横切口，如果从美观的角度，横切口完全可以在4cm以内切除中等大小的、活动度良好的子宫，如果要更加美观，可以采用耻骨上缘切口。关于术后疼痛的问题目前已经有良好的解决方案，这里不再赘述。4.2 经阴途径全子宫切除的优缺点经阴全子宫切除术是一个古老的术式，也是妇产科医生最基础的、必须掌握的手术途径，是女性盆腔手术的一个天然手术途径，是真正意义上的自然腔道手术。该途径的优点有四：一是没有腹部瘢痕；二是术后没有腹部切口的疼痛；三是手术时长短；四是费用低，不需要特殊昂贵的设备。当然也有不足：一是视野狭窄，不利于操作；二是不适合盆腔有中重度粘连的患者，此时手术容易损伤周围器官；三是当子宫偏大时，术中过度牵引可能导致盆底结构的损伤；四是学习曲线比较长。4.3 经腹腔镜途径全子宫切除的优缺点腹腔镜技术是现代科技在医学中应用的典范，是科技的进步，是医学的进步。其最大的优势是术野清楚，随着3D等更高级电子技术的应用，腹腔镜二维画面转为立体的三维画面，使手术视野更加接近或者优于开腹术野；高级智能电器械的应用使手术切割完全无椎线化、术野去血化，术野更加清晰干净，手术更加快捷。但另一方面，由于更多高级电器械的使用，对周围组织的亚热损伤更加明显，导致更多并发症的出现；更多的证据发现，腹腔镜手术的并发症更多；腹腔镜手术可以提升患者近期的生活质量，但是不能改善患者中远期的生活质量。因此，笼统地把腹腔镜手术列为微创手术需要认真地探讨，用微切口手术可能更符合实际情况。4.4 机器人全子宫切除的优缺点医疗机器人是集医学、生物力学、机械学、机械力学、材料学、计算机图形学、计算机视觉、数学分析、机器人等诸多学科为一体的新型交叉综合体，是目前的一个研究热点。根据不同专业的用途配置不同的体系，妇科机器人手术系统可以简单地理解为腹腔镜技术+机械臂+多种人工智能技术的复合体，因此称为机器人辅助腹腔镜全子宫切除术。机器人手术系统的优点比较多：机械臂操作灵活、精准度高、稳定性好，可以进行较为精细准确的手术、手术难度减低、减少医生的操作疲劳度，延长医生的手术寿命等；但是机器设备昂贵、手术费用高是其最大的缺点。5全子宫切除术不同途径的合理选择前文提过全子宫切除术有4种途径可以完成，各有优缺点，如何给患者选择合理的切除途径看似简单实则是非常棘手的问题。我们应该从以下几个方面考虑：一是患者的情况，包括患者的病情难易度和患者的意愿；二是医生对手术的掌握情况，包括医生对不同途径全子宫切除术掌握的程度，医生的手术经验等；三是经济情况，包括患者的经济情况，医保的政策，医院的政策等等。我们把上述情况简化，假设医生水平非常高，4种手术都能完成，这样我们就可以把患病的子宫及其周围组织结构分为以下几个方面来讨论。子宫中等大小，其周围解剖结构简单这种情况是指子宫孕8周及以下大小，活动度好，周围组织没有粘连，没有盆腔手术史，没有子宫内膜异位症等病史；概括为孤立的、活动度良好的中等大小子宫。这种情况适合于任何一种途径，如果必须排列的话经阴全子宫切除术是较为理想的选择。5.2 子宫巨大，或其周围解剖结构复杂这种情况是指子宫孕12周及以上大小，或者子宫活动度不好，周围组织有中重度粘连，有多次盆腔手术史，或者合并有子宫内膜异位症尤其深部浸润型内异症（DIE）等病史；概括为活动度欠佳的子宫，其周围结构复杂，尤其子宫颈周围结构复杂。这种情况手术途径的选择必须慎重，必须经过严格的术前手术评估，经阴全子宫切除术显然不是首选，腹腔镜和机器人手术也要慎重，开腹途径应该是最安全的选择。这里要说明的是如果选择腹腔镜或者机器人手术，术前应该和患者认真进行术前谈话告知以下可能：（1）手术时间长。（2）术中损伤可能大。（3）可能中转开腹。5.3 子宫中等大小以上，周围解剖结构稍微复杂也就是居于5.1和5.2两者中间的情况，是指子宫孕8周以上、孕12周以下大小，活动度稍微受限，周围组织有轻中度粘连，有盆腔手术史，有或没有子宫内膜异位症等病史，概括为活动度稍差的子宫。这种情况经阴手术有一定的风险，需要有经验和经过良好经阴手术训练的医生进行评估和手术；经腹、腹腔镜或机器人手术是一个比较好的选择。6从经济学角度看我国是一个发展中国家，医疗投入有限，采用适合我国国情的医疗手段为患者解除疾病是我们必须考虑的问题。全子宫切除术作为妇产科良性疾病的终极治疗手段，据不完全统计每年在我国约280万例以上，这是一笔巨大的费用。选择合理的手术途径，不仅可以造福患者，而且也可以为国家为患者节省医疗费用，符合健康中国的国策。因此，对于子宫切除术这个相对简单的术式，我们也要从经济学的角度来进行衡量。如果抛开其他因素，仅仅从经济角度来看，经阴道全子宫切除术无疑是最为经济的、最为适合我国国情的。机器人手术无疑是未来的发展方向，但其昂贵的设备、昂贵的耗材、昂贵的整体费用无疑在现阶段不是全子宫切除术的首选。腹腔镜技术经过几十年的发展，其高清晰、无血化等功能深受医患的喜爱，虽其费用稍高于经阴手术和开腹手术，但在存在盆腔轻中度粘连等解剖学异常的病例中深受欢迎。开腹手术固然有其缺陷，但其仍是其他途径手术的基本和保障。全子宫切除术是妇产科的基本术式，也是我们日常工作中应用最多的术式，我们不能仅仅因其简单且常用不予重视，因其普通不予关注。我们应该从疾病的角度、从手术安全的角度、从手术视野的角度、从创伤的角度、从并发症的角度、从解剖结构复杂性的角度、从手术时间的角度、从麻醉的角度、从医生熟练程度的角度、从经济学的角度、从美观的角度重新审视妇科良性疾病的全子宫切除术，为患者选择一个合适的、安全的手术途径，为患者实施恰如其分的全子宫切除术。（参考文献略）